Інфаркт міокарда без підйому st - лікування серця
Інфаркт міокарда без підйому сегмента ST
ІМ без підйому сегмента ST - одна з клінічних форм ІХС, що характеризується розвитком гострої ішемії міокарда, тяжкість і тривалість якої достатні для виникнення його некрозу.
ІМбпST, так само як і нестабільна стенокардія, проявляється типовими болями в грудній клітці, під час яких на ЕКГ можуть відзначатися ознаки ішемії субендокардіальних шарів міокарда у вигляді стійкої або тимчасовою депресії сегмента ST, інверсії, сглаженности або псевдонормалізація зубця Т. Однак, на відміну від хворих з нестабільною стенокардією, у хворих з ІМбпST в плазмі крові виявляють підвищення рівня біохімічних маркерів некрозу міокарда (тропонинов I або Т або МВ-КФК), що свідчить про виникнення ІМ. Зазвичай це пошкодження (некроз) міокарда локалізується в тих же субендокардіальних зонах, які піддавалися ішемії. Розвиток некрозу міокарда відбивається на ЕКГ формуванням характерного негативного рівнобедреного (так званого «коронарного») зубця Т, тобто утворюється ІМ без зубця Q (раніше він носив назву субендокардіального, мелкоочагового ІМ).
Нестабільна стенокардія та ІМбпST - стану дуже близькі, мають загальний патогенез і схожу клінічну картину, яка може відрізнятися тільки вагою (виразністю) симптомів. Зазвичай термін ІМбпST використовують нетривалий час, до тих пір, поки не стане ясно, що ОКС закінчився розвитком ІМ без зубця Q, а не великим ІМ з зубцем Q, або нестабільною стенокардією.
Саме поняття ІМбпST з'явилося з широким впровадженням в клінічну практику визначення серцевих тропонінів. Хворі ОКСбпST, що мають підвищений рівень серцевих тропонінів в плазмі крові, мають більш серйозний прогноз, вищий ризик смерті, вимагають більш активного лікування і спостереження, ніж хворі з нестабільною стенокардією, які мають нормальний рівень біохімічних маркерів некрозу міокарда.
Таким чином, для швидкого і правильного розмежування всередині ОКСбпST хворих з нестабільною стенокардією і хворих з ІМбпST, необхідно визначення таких біохімічних маркерів некрозу міокарда, як серцеві тропоніни Т або I. Використання з цією метою інших, менш чутливих біохімічних маркерів, зокрема МВ-КФК , можливо, але може привести до помилок.
На другому етапі діагностичного пошуку можна і не отримати какойлібо суттєвої інформації. Проте найважливішим завданням другого етапу діагностичного пошуку служить виключення внесердечних причин больового синдрому (пневмоторакс, пневмонія, плевральнийвипіт), а також некоронарной природи ураження серцево-судинної системи (тромбоемболія легеневої артерії, расслаивающаяся аневризма аорти, перикардит, клапанні ураження серця та ін. ).
У клінічній оцінці хворих з ОКСбпST виключно важливий третій етап діагностичного пошуку, що дозволяє здійснити серед них стратифікацію ризику і на цій підставі вибрати оптимальну тактику лікування (медикаментозне, инвазивную або хірургічну).
• Електрокардіографія є основним інструментальним методом діагностики ОКСбпST і повинна бути зареєстрована і оцінена кваліфікованим фахівцем протягом перших 10 хв надходження хворого в стаціонар. Істотну допомогу в інтерпретації наявних змін ЕКГ може надати порівняння її з попередніми ЕКГ. При наявності відповідної клінічної симптоматики, характерними для ОКСбпST змінами ЕКГ служать горизонтальна або косонісходящая депресія сегмента ST глибиною не менше 1 мм (0,1 мВ) в двох суміжних відведеннях і більш, а також інверсія зубця Т глибиною понад 1 мм (0,1 мВ ) у відведеннях з переважаючим зубцем R (рис. 2-16, 2-17).
• Ультразвукове дослідження серця у хворих з ОКСбпST дозволяє оцінити наявність порушень локальної скоротливості, глобальну скоротливу функцію лівого шлуночка і тим самим допомогти в стратифікації ризику.
Мал. 2-16. Виражена ішемія міокарда передньо, верхівкової і перегородочной областей лівого шлуночка у хворого з нестабільною стенокардією: депресія сегмента ST> 1 мВ у відведеннях I, II, aVL, V2 -V6
Мал. 2-17. Поширений передній інфаркт міокарда без зубця Q: глибокі негативні симетричні ( «коронарні») зубці Т у відведеннях I, II, aVL, V2 -V6.
• Найбільше значення в діагностиці ОКСбпST, його варіанти (нестабільна стенокардія або ІМбпST), а також для стратифікації ризику мають біохімічні маркери некрозу міокарда. Найбільш доцільним вважається визначення вмісту в крові серцевих тропонінів Т або I, підвищення яких є найбільш надійний критерій некрозу міокарда. Серцеві тропоніни - білкові комплекси, що регулюють м'язове скорочення, складаються з трьох субодиниць: тропонин Т (ТНТ), тропонин С (ТНС), тропонин I (тнг). Вважається, що ТнI і ТНТ - найбільш чутливі і специфічні маркери некрозу міокарда. Їх рівень підвищується в крові вже через 4-6 години після ІМ у порівнянні з нормою і зберігається підвищеним протягом 10 14 днів.
• Менш специфічним для визначення некрозу міокарда служить підвищення вмісту в крові ферменту креатинфосфокінази (КФК) за рахунок її МВ ізоферменту (МВ-КФК). Підвищення рівня КФК-МВ в плазмі крові реєструється через 4-6 годин від початку формування ІМ і зберігається до 2-3 діб.
При порівнянні чутливості МВ-КФК і серцевих тропонінів у хворих з ГКС без підйому сегмента ST виявилося, що у 30% хворих з нормальними значеннями МВ-КФК рівень серцевих тропонінів був підвищеним. Тому в даний час золотим стандартом біохімічного виявлення некрозу міокарда вважають серцеві тропоніни Т або I. З практичної точки зору необхідно підкреслити, що визначення рівня серцевих тропонінів у хворих з ГКС без підйому сегмента ST потрібно здійснювати як мінімум 2 рази з інтервалом 6-12 год, при цьому перше визначення повинно бути виконано не раніше, ніж через 6 годин від початку больового нападу.
Нестабільна стенокардія та інфаркт міокарда без підйому сегмента ST
Фактори ризику
Вік старше 65 років
* Ця класифікація враховує клінічну картину і зміни ЕКГ.
ЕКГ при надходженні допомагає оцінити ризик при нестабільної стенокардії. Відхилення сегмента ST (депресія або тимчасовий підйом) не менше 0,5 мм або попередня блокада лівої ніжки пучка Гіса говорять про підвищений ризик смерті протягом року. Негативні зубці Т самостійного прогностичного значення не мають.
Клінічні рекомендації (протоколи) надання швидкої медичної допомоги при гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST (ОКС бпST)
У поняття гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST входять наступні нозологічні одиниці:
- Інфаркт міокарда без підйому сегмента ST - гострий процес ішемії міокарда достатньої ваги і тривалості, щоб викликати некроз міокарда.
- Нестабільна стенокардія - ішемія міокарда, тяжкість і тривалість якої недостатні для розвитку некрозу міокарда.
Гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST встановлюється у хворих з наявністю болю в грудній клітці і змінами на ЕКГ, що свідчать про гостру ішемії міокарда, але без стійкого підйому ST або вперше (або імовірно вперше) розвилася повною БЛНПГ.
На ЕКГ може визначатися стійка або тимчасова депресія сегмента ST, інверсія, згладжена або псевдонормалізація зубця Т.
Відсутність виразних ЕКГ змін не виключає ОКС.