хвороба Боткіна

Сторінка 31 з 71

Вірусний гепатит (хвороба Боткіна)
(Morbus Botkini)
Термін «вірусний гепатит» об'єднує дві форми - інфекційний та сироватковий гепатити, які подібні за клінічним перебігом і характеризуються переважним ураженням печінки з загальнотоксичної проявами.

Етіологія.

У 70-х роках минулого століття С. П. Боткін на підставі своїх спостережень зробив висновок, що так звана катаральна жовтяниця має інфекційну природу. Ось чому хвороба була названа його ім'ям. В даний час вірусна етіологія хвороби Боткіна не викликає сумнівів.
Прийнято розрізняти два антігеноразлічних штаму: вірус А-збудник інфекційного гепатиту і вірус В - збудник сироваткового гепатиту. Блюмберг виявив в крові аборигенів Австралії Преципітуючих антиген і встановив його зв'язок з сироватковим гепатитом.
Цей антиген назвали австралійським, а потім він отримав найменування НВ-антиген (hepatitis В). Він виявляється в крові приблизно у 60-80% хворих сироватковим гепатитом. Розрізняють три різновиди структури HBs-антигену: дрібні овальні частинки, трубчасті форми і великі частки (частки Дана). Припускають, що великі частки є кістяком вірусу гепатиту В.
Після захворювання, викликаного одним із збудників, перехресний імунітет не виробляється.
Віруси гепатиту характеризуються досить високою контагіозністю для людини і значну стійкість у зовнішньому середовищі. У висушеному або замороженому стані вони зберігаються понад рік, термостійкий і гинуть тільки після кип'ятіння протягом 45 хв. Виділити вірус в чистій культурі не вдалося.

Епідеміологія.

Джерелом інфекції при інфекційному і сироватковому гепатиті є хворий з клінічно вираженою або стертою формою захворювання. Інфекцію можуть поширювати також хронічні хворі в період загострення гепатиту, реконвалесценти і вірусоносії. Велику небезпеку для оточуючих становлять особи, у яких захворювання протікає в легкій, прихованій формі без вираженої жовтяниці. На частку безжелтушной форми доводиться до 40-70% загальної захворюваності на вірусний гепатит. Залишаючись невиявленими, хворі поширюють інфекцію.
Виділення вірусу при інфекційному гепатиті відбувається з фекаліями в останні дні інкубації, в переджовтяничний період і в 1-й тиждень жовтяниці. У більшості хворих виділення збудника припиняється приблизно через 3 тижні. після появи жовтяниці, але носійство вірусу може бути більш тривалим. Є вказівки на те, що в останні дні інкубації і в перші дні переджовтяничний період вірус може виділятися через носоглотку.
Кров і сироватка хворого інфекційним гепатитом заразні приблизно такий же час, що і фекалії. Якщо зараження інфекційним гепатитом відбувається при введенні крові або сироватки або під час проведення парентеральних медичних процедур недостатньо знезараженим інструментарієм, в подальшому виділення вірусу і поширення інфекції можуть здійснюватися звичайним шляхом з фекаліями.

У передачі збудників при інфекційному гепатиті грають роль фекально-оральний і парентеральний механізми. При фекально-оральний механізм передачі інфекція передається через харчові продукти і воду Велику роль відіграють також мухи, які можуть інфікувати посуд, іграшки, харчові продукти, вод> і ін. З побутових чинників у передачі інфекції імею1 значення руки, посуд, іграшки та ін.
При побутових епідемічних спалахах інфекційного гепатиту спостерігаються окремі спорадичні випадки і групові захворювання в колективах.
Особливостями харчових спалахів інфекційного гепатиту є виникнення кількох захворюванні протягом короткого терміну, вимірюваного межами коливань інкубаційного періоду (не більше 2-3 тижнів), і наявність загального джерела живлення, що послужив причиною зараження, зазвичай одномоментного. При періодичному попаданні збудників в харчові продукти в невеликих кількостях інфекційний гепатит відзначається у вигляді спорадичних випадків.
Фекальне забруднення вододжерел і грунту, особливо при її зрошенні і добриві, призводить до водних епідемічних спалахів і передачі інфекції через овочі, ягоди та ін.
При сироватковому гепатиті зараження відбувається в результаті внесення крові, сироватки або лімфи при будь-якій процедурі, що порушує цілість шкірних покривів або слизових оболонок. Найчастіше це буває при користуванні недостатньо стерилізованими інструментами. Зараження може мати місце при внутрішньовенному, внутрішньом'язовому, підшкірному, внутрикожном, внутриполостной введенні лікарських речовин, вакцин або інших препаратів, при взятті крові з вени або пальця, під час стоматологічних, урологічних, хірургічних, гінекологічних та інших процедур, а також при переливанні інфікованої крові , плазми, введення людської сироватки та інших компонентів крові (крім гамма-глобуліну).
Вірус сироваткового гепатиту циркулює з током крові хворого в інкубаційному періоді за 1-17г міс. до початку жовтяниці і в першу чергу після її появи. Циркуляція вірусу з потоком крові може тривати протягом усього захворювання і тривалий час після одужання (5 років і більше).
Основними джерелами інфекції при сироватковому гепатиті є хронічно хворі.
Кров і її фракції, що містять вірус сироваткового гепатиту, заразні лише при парентеральному введенні. Досить мізерної кількості (0,0005 мкл) крові хворого або носія, щоб викликати захворювання. Припускають, що вірус може виділятися і з фекаліями хворих, але в значно меншій кількості, ніж при інфекційному гепатиті.
Інфекційний гепатит частіше хворіють діти і підлітки, причому у дітей до 2 років ця хвороба зустрічається відносно рідко. Високі показники захворюваності дітей у порівнянні з дорослими пояснюються підвищеною заражуваність в побуті і парентеральним шляхом. У старших же вікових групах є значна кількість людей, що перехворіли інфекційним гепатитом в дитинстві і що володіють несприйнятністю до нього.
Захворюваність інфекційним гепатитом найбільш висока серед осіб, зайнятих очисткою населених пунктів і знешкодженням нечистот, а також медичних працівників. Після перенесеного захворювання в організмі виробляється напружений і тривалий імунітет. Повторно вірусним гепатитом хворіють рідко.
До сироваткового гепатиту сприйнятливі всі вікові групи населення, але частіше хворіють діти у віці до 2 років і особи старше 30-40 років.
При інфекційному гепатиті відзначається виражена осінньо-зимова сезонність, в той час як при сироватковому сезонних коливань не буває.

Патогенез.

При ентеральному влученні вірусу А в організм первинне його розмноження відбувається в слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту, потім в регіонарних лімфатичних вузлах, що відповідає інкубаційному періоду. На початку поджелтушного періоду вірус потрапляє в кров, викликаючи вірусемія. З потоку крові він проникає в паренхіматозні органи, в основному в печінку, де розмножується і викликає патологічний процес.
Збудник сироваткового гепатиту потрапляє в організм при парентеральних маніпуляціях. З крові збудник надходить в ретикулоендотеліальної системи. Надалі уражаються головним чином печінку і нервова система. Порушення діяльності печінки, зниження її бар'єрної функції призводять до розладу обміну (вуглеводного, білкового, ліпідного, aзотістого, водно-електролітного, вітамінного).
У розвитку патологічного процесу велике значення мають явища алергії. Цим пояснюються рання поява болю в суглобах, поліморфної висипки, еозинофілії. У розпалі хвороби наростають дистрофія і некроз паренхіми з одночасною проліферацією печінкових клітин.
Надходження в потік крові великої кількості жовчних пігментів (білірубін) і кислот веде до розвитку головного симптому гепатиту - жовтяничного забарвлення склер очей, слизових оболонок і шкірних покривів; відзначається також свербіж шкіри. У деяких випадках при ускладненні гострою дистрофією печінки хвороба закінчується смертю.

Ускладнення.

Найчастіше злоякісний перебіг спостерігається при важкому перебігу сироваткового гепатиту. Провісниками печінкової коми є наростаюча слабкість, сонливість, апатія, байдужість до оточення або занепокоєння, іноді глибокі зітхання або позіхання. Брадикардія або нормальний пульс змінюється тахікардією, печінку сильно зменшується, з'являється печінковий запах з рота. Різко знижуються показники сулемовой проби, кількість протромбіну і холестерину. Якщо хвороба в цій стадії призупинити неможливо, розвивається печінкова кома, для якої характерно рухове збудження, а потім глибоку, непробудний сон, з якого вивести хворого не вдається. Зіниці розширені, рефлекси знижені або відсутні, відзначаються судорожні посмикування окремих м'язів, мимовільне сечовипускання і дефекація. З моменту приєднання коми прогноз стає серйозним. Тільки при своєчасному і енергійному лікуванні іноді вдається вивести хворого з важкого стану.

Специфічна терапія вірусного гепатиту відсутня. Одужання хворих залежить від ранньої діагностики, дотримання режиму, дієти і від лікарської терапії, що сприяє відновленню порушених функцій.
Дотримання постільного режиму обов'язково не тільки при важкій і середній тяжкості формах вірусного гепатиту, а й при легкому його перебігу. Основне місце в лікуванні займає раціональне харчування. У добовий раціон має входити не менше 100 г білка, до 30-40 г вершкового масла, до 500 г вуглеводів.

Профілактика та заходи боротьби.

Боротьба з вірусним гепатитом ведеться по лінії виявлення та ізоляції джерела інфекції та перерви шляхів її передачі. Крім того, для профілактики інфекційного гепатиту серед дітей, особливо в дитячих колективах, широко використовується гамма-глобулін.
Найбільшу епідеміологічну небезпеку становлять хворі інфекційним гепатитом в продромальному (преджелтушном) періоді, в зв'язку з чим дуже важливі раннє виявлення та ізоляція хворих. Раннє виявлення хворих здійснюється медичними працівниками під час амбулаторних прийомів, відвідувань на дому і при періодичних оглядах різних груп населення.
Всі хворі на гостру форму вірусного гепатиту, а також хворі з хронічною формою в період загострення підлягають обов'язковій госпіталізації в інфекційні лікарні чи відділення, а підозрілі на це захворювання - в діагностичні відділення (палати) або бокси інфекційних лікарень. Хворих на вірусний гепатит ізолюють на 3 тижні. від початку жовтяниці або на 28 днів від початку захворювання. Перехворіли на вірусний гепатит виписують зі стаціонару за клінічними показаннями після зникнення жовтяничного забарвлення шкірних покривів і склер, при хорошому загальному стані, відсутності жовчних пігментів в сечі і нормалізації рівня білірубіну в крові.
У зв'язку з тим що гострі форми вірусного гепатиту можуть переходити в хронічні, реконвалесценти після виписки зі стаціонару обов'язково повинні перебувати під диспансерним наглядом протягом 6 міс. а в разі потреби і довше. Спостереження за реконвалесцентами здійснюють лікарі стаціонару, де лікувалися хворі, кабінетів інфекційних хвороб, а при їх відсутності - терапевти.
Учнів-реконвалесцентів звільняють від занять фізкультурою на термін від 3 до 6 міс. Протягом 6 міс. після вірусного гепатиту профілактичні щеплення реконвалесцентам протипоказані. При наявності показань вирішуються введення протиправцевої сироватки або правцевого анатоксину і щеплення проти сказу.
Працівники харчових підприємств, особи, до них прирівняні, працівники станцій переливання крові, хворі на вірусний гепатит в хронічній формі до повного одужання підлягають переведенню на роботу, яка потребує безпосереднього зіткнення з харчовими продуктами, кров'ю і її компонентами.
На станціях переливання крові встановлено суворий порядок відбору донорів, взяття і розподілу крові та її продуктів. Обов'язково обстеження всіх донорів на наявність НВ-антигену.

Заходи у вогнищі.

У всіх випадках захворювання вірусним гепатитом обов'язкові реєстрація і епідеміологічне обстеження. В осередку проводять поточну дезінфекцію до госпіталізації хворого і заключну - після його госпіталізації.
Особи, які стикаються із хворими інфекційним гепатитом, підлягають медичному огляду не рідше одного разу на тиждень протягом 45 днів після роз'єднання з хворим і проведення дезінфекції у вогнищі. З метою виявлення стертих і безжовтяничних форм захворювання при медичному спостереженні звертається увага на появу слабкості, зниження апетиту, підвищення температури, катаральні явища, гіперемія зіву, диспепсичні розлади, хворобливість в правому підребер'ї, зміни кольору сечі і калу, свербіж шкіри. При появі перелічених симптомів ці особи підлягають госпіталізації в інфекційну лікарню.
Донорів, які контактували з хворим на інфекційний гепатит, усувають від здачі крові на 3 міс. При здачі крові їх перевіряють на наявність НВ-антигену. Донорів, в крові яких виявляється НВ-антиген, усувають від здачі крові.
За епідемічними показаннями в осередку інфекційного гепатиту вводять гамма-глобулін в наступних дозах: дітям у віці від 6 міс. до 10 років - 1 мл, дорослим, ослабленим іншими хворобами, і вагітним-1,5 мл. Однак вводити гамма-глобулін можна лише в тому випадку, якщо в передепідемічному сезоні він не застосовувався, або після закінчення 7 міс. після його введення.
З метою профілактики інфекційного гепатиту в дошкільних установах не можна приймати нових дітей з інших установ, в яких протягом останніх 45 днів були виявлені хворі, незалежно від ступеня контакту цих дітей з хворим.
У разі виявлення хворого інфекційним гепатитом в дошкільному закладі переведення дітей із цього закладу до іншого, а також з групи в групу даної установи забороняється протягом 45 днів * з дня ізоляції останнього хворого.
* При введенні гамма-глобуліну стикалися з хворим термін карантину скорочується до 21 дня.
Прийом дітей до цих закладів допускається за умови попереднього введення гамма-глобуліну або якщо достовірно відомо, що вони перенесли інфекційний гепатит.
Протягом карантину персонал і діти піддаються регулярному огляду, під час якого звертається увага на зміну їх загального стану, підвищення температури, поява катаральних або диспепсичних явищ, збільшення розмірів печінки і селезінки, зміни кольору сечі і калу. Підозрілих щодо вірусного гепатиту госпіталізують в діагностичні палати або бокси інфекційних лікарень.
Для виявлення хворих в дитячих колективах в останні дні інкубації і в перші дні продромального періоду рекомендується проводити повторно (з проміжком 15-20 днів) лабораторне обстеження з визначенням активності ферментів. Протягом всього карантину в дитячому закладі не повинні проводитися планові щеплення, діагностичні проби, а також стоматологічні обстеження.
Всім дітям, що контактували з хворим на інфекційний гепатит, вводять гамма-глобулін у зазначеній вище дозуванні. Гамма-глобулін необхідно вводити в максимально ранні терміни від початку контакту (в перші 10 днів), рахуючи від 1-го дня захворювання, а не появи жовтяниці.