Хронічний верхівковий періодонтит, терапевтична стоматологія

Хронічний верхівковий періодонтит

Клініка і патологічна анатомія. Клінічні симптоми хронічного верхівкового періодонтиту виражені значно слабше, ніж гострого, тому диференціальна діагностика без рентгенограми представляє значні труднощі.

Хронічний фіброзний періодонтит (periodontitis chronica fibrosa) клінічно не проявляється, тому що протікає безсимптомно. Скарг хворий зазвичай не пред'являє перкусія зуба безболісна. Зміни на слизовій оболонці ясен відповідно хворого зуба відсутні. Фіброзний періодонтит може виникати як результат гострого запалення періодонта і в результаті лікування інших форм хронічного періодонтиту - гранулирующего або гранулематозно-го. Фіброзний періодонтит може бути результатом і раніше леченного пульпіту, а також виникає в результаті перевантаження При втраті великої кількості зубів або травматичної артикуляції.

Патологоанатомічна картина фіброзного періодонтиту характеризується перетворенням сполучної тканини періодонта в грубо-волокнисту фіброзну тканину, що супроводжується дифузним потовщенням верхівкового ділянки періодонта (рис. 80).

Мікроскопічно видно бідна клітинами грубо-волокниста сполучна тканина, серед якої відзначаються вогнища круглоклітинна інфільтрату, що мають переважно периваскулярное розташування. Подібна патологоанатомічна картина вказує на запальний процес.

У клініці діагноз хронічного фіброзного періодонтиту ставиться на підставі рентгенівського знімка, на якому виявляють деформацію періодонтальної щілини у вигляді розширення її у верхівки кореня, що зазвичай не супроводжується руйнуванням (резорбцией) кісткової стінки альвеоли, а також цементу кореня зуба.

З усього викладеного ясно, що лікування фіброзного періодонтиту не показано в тих випадках, коли він виявляється в добре запломбованих зубах. Лише відкритий і свідомо інфікований канал зуба при хронічному фіброзному періодонтит дає підстави для терапевтичного втручання.

Хронічний гранулюючих періодонтит (periodontitis chronica granulans). Клінічна картина при цій формі більш виражена, ніж при фіброзному періодонтит. 1 ранулірующій періодонтит нерідко проявляється у вигляді неприємних, іноді слабких, больових відчуттів (відчуття тяжкості, розпирання, незручності); може бути незначна болючість при накусиваніі на хворий зуб. З анамнезу нерідко виявляється, що ці больові відчуття виникають періодично і супроводжуються появою свища, який через деякий час зникає. Іноді хворий зауважує виділення з свища гною.

При обстеженні порожнини рота видно гіперемія ясен у хворого зуба; при натисканні на цю ділянку ясен тупим кінцем інструменту виникає поглиблення, яке після видалення інструменту зникає не відразу (симптом вазопареза). При пальпації ясен хворий відчуває неприємні відчуття або біль. При наявності узури кістки в області хворого зуба у лікаря може виникнути відчуття дефекту кортикальної пластинки щелепи.

Перкусія нелеченого зуба з хронічним гранулюючих періодонтитом, як правило, викликає підвищену чутливість, а іноді і больову реакцію.

Нерідко спостерігаються збільшення і болючість регіонарних лімфатичних вузлів (підборіддя і підщелепних).

Рентгенографічно при хронічному гранулюючих періодонтит виявляють вогнище розрідження кістки в області верхівки кореня з нечіткими контурами або нерівній ламаною лінією (ріс.81).

Гранулюючих періодонтит значно частіше, ніж інші його форми, супроводжується загостренням запального процесу, але при свище його протягом відносно сприятливий, без загострень внаслідок наявності дренажу періодонтальної щілини.

Хронічний гранулюючих періодонтит патологоанатомічним є картину заміщення верхівкового ділянки періодонта грануляційною тканиною, що може супроводжуватися деструкцією, руйнуванням околоверхушечних тканин з розсмоктуванням остеокластами не тільки компактної пластинки альвеоли, але і цементу, в ряді випадків і дентину кореня зуба. Грануляції проростають в кістковомозкові простору щелепи, утворюючи свищі з гнійним виділенням, а іноді поддесневую або підшкірну гранулему. Грануляційна тканина нерідко утворюється по ходу свища і вибухає з нього у вигляді м'якого розростання. З огляду на резорбтивного процесу в альвеолі при хронічному гранулюючих періодонтит токсичні продукти запалення всмоктуються в кров більшою мірою, ніж при інших формах хронічного запалення періодонта, і, отже, викликають суттєві ознаки загальної інтоксикації. Однак, будучи найбільш активною формою, гранулюючих періодонтит є оборотний його вид, який дає більш високий відсоток хороших результатів при неоперативних методах лікування і нерідко переходить в сприятливу форму - хронічний фіброзний періодонтит.

Хронічний гранулематозний періодонтит (periodontitis chronica granulematosa), або гранульома (granuloma). Ця форма хронічного запалення верхівкового періодонта в більшості випадків клінічно нічим не проявляється, за винятком періодів загострення запального процесу. У ряді випадків можуть виникати симптоми хронічного гранулирующего періодонтиту у вигляді норицевого ходу, гіперемії і набряклості ясен і т. Д. Однак найчастіше суб'єктивні і об'єктивні (клінічні) дані відсутні.

Гранулематозний періодонтит (гранульома) - більш стабільна і менш активна форма, так як ознаки запального набряку і запальної гіперемії при цій формі запалення замінюються явищами пролиферативного характеру. При гранулеме, так само як і при хронічному гранулюючих періодонтит, відбувається часткове заміщення тканин періодонта грануляціями. Однак при гранулеме ділянку грануляційної тканини відмежований від навколишньої кістки периферичної фіброзної капсулою, волокна якої безпосередньо переходять в тканину періодонта (ріс.82).

Центральна частина гранульоми містить значну кількість плазматичних клітин, а також клітин гістіогенного і гематогенного походження. Більшість гранульом, крім грануляційної тканини, включає епітеліальні тяжі або епітеліальне вистилання. У зв'язку з цим околокорневой гранульоми за своїм анатомічною будовою поділяються на прості (неепітеліальні) і складні (епітеліальні). Епітелій гранульом побудований за типом мальпигиева шару покривного епітелію порожнини рота. Проста гранульома в порівнянні з епітеліальної спостерігається лише в 8-10% випадків. Таким чином, більшість гранульом епітеліальні. Гранульоми, мають вистелені епітелієм порожнини, називаються кистевидними (кістогранулеми). Вони утворюються в результаті або переродження (вакуольної дистрофії) центральних ділянок епітеліального тяжа з подальшим їх розщепленням, або розпаду грануляційної тканини в процесі нагноєння гранульоми з вростанням в утворену порожнину епітеліальної тканини з розташованого поблизу тяжа.

В результаті дегенеративного процесу в епітеліальних тяже утворюються порожнини, в яких накопичуються дегенеруючі епітеліальні клітини, запальний еозинофільний ексудат, з'являється білковий і жировий детрит. При розкладанні детриту випадають кристали холестерину, що є характерною складовою частиною вмісту кістогранулем і навколокореневих (радикулярних) кіст.

Кістогранулема. Є перехідною формою, яка має ряд особливостей, характерних для цілком сформувалася кісти: чіткі контури, відсутність кісткової структури у вогнищі резорбції кістки, інтенсивна тінь на рентгенограмі. Однак розміри кістогранулем не такі великі, як кісти. Наближаючись до розмірів гранульоми, діаметр якої зазвичай не перевищує 0,5 см, величина кістогранулеми коливається в межах 0,5-0,8 см. Однак більш точна диференціальна діагностика між гранулемою і кістогранулеми може бути проведена лише на підставі патологоанатомічних даних.

Діагноз хронічного гранулематозного періодонтиту ставиться, як і при хронічному фіброзному періодонтит, головним чином на підставі рентгенологічних даних, що показують картину невеликого вогнища розрідження з чітко відмежовані краями округлої або овальної форми діаметром до 0,5 см. Додатковим ознакою для постановки діагнозу в ряді випадків можуть бути вказівки хворого на періодичні загострення запального процесу.

Успішним результатом гранулематозного періодонтиту при своєчасно і правильно проведеному лікуванні є перехід в фіброзну форму. При відсутності лікування або неповному пломбуванні кореневого каналу відбувається перетворення гранульоми в кістогранулем або кореневу кісту.

Морфологічні зміни тканин верхівкового періодонта підтверджуються гистохимическими дослідженнями. Як показали експерименти на тваринах, при експериментальному періодонтит через місяць після початку досліду на кордоні ділянок запального вогнища в проміжному аморфному речовині верхівкового періодонта відзначається деяке збільшення нейтральних і кислих мукополісахаридів.