Хронічна венозна недостатність лікування і не тільки
Хронічна венозна недостатність (ХВН) - проблема, яку в лікарській середовищі піднімають рідко, хоча поширеність цього захворювання виключно висока: згідно з останніми епідеміологічними даними, до 60% працездатного населення індустріально розвинених країн мають ХВН. При цьому тільки близько 8% хворих хронічною венозною недостатністю отримують необхідне лікування.
Хронічна венозна недостатність - найпоширеніше з захворювань периферичних судин - є яскравим представником так званих хвороб еволюції: ця патологія обумовлена фактом прямоходіння і зустрічається тільки у людини. Одночасно ХВН відносять і до хвороб цивілізації, обумовленим гіподинамією. За епідеміологічними даними, в індустріально розвинених країнах хронічна венозна недостатність зустрічається частіше, ніж у кожного другого дорослого людини у віці від 20 до 50 років. При цьому є підстави вважати, що дане захворювання поширене набагато ширше, ніж діагностується. Зокрема, у відкритих джерелах є інформація про те, що поширеність ХВН вУкаіни оцінюється як 70 випадків на 100 чоловік.
Такі високі показники захворюваності ХВН змушують припустити, що не тільки хірурги і флебологи, а й лікарі загальної практики добре орієнтуються в симптомах, які свідчать про хронічної венозної недостатності і методи лікування цього захворювання на всіх стадіях. Однак ті ж безпристрасні цифри статистики стверджують, що необхідну терапію отримують лише близько 8% хворих. В результаті субкомпенсовані і декомпенсовані форми хронічної венозної недостатності зустрічаються у кожного шостого-сьомого людини в світі.
ХВН: хронічна венозна недостатність або венолімфатіческая недостатність
Оскільки ХВН безпосередньо пов'язана з прямоходінням, найчастіше лікарям доводиться стикатися з хронічною венозною недостатністю нижніх кінцівок.
Власне, в переважній більшості випадків, говорячи про ХВН, лікарі мають на увазі саме патологічні зміни вен ніг.
До речі, хоча термін «хронічна венозна недостатність» давно використовується в медичній практиці, ХВН (особливо хронічну венозну недостатність нижніх кінцівок) було б більш правильно називати венолімфатіческой недостатністю, оскільки збільшення тиску в венах неминуче призводить до збільшення навантаження і на лімфатичні судини. Таким чином, більша частина клінічних проявів хронічної венозної недостатності за патогенезом є венолімфатіческімі. Так, наприклад, ті ж характерні для хронічної венозної недостатності набряки викликані вторинною недостатністю лімфатичної системи, так як лімфатичні судини швидко стають нездатними компенсувати підвищену фільтрацію плазми крові, викликану венозним застоєм.
Однак, знаючи про це, ми все ж будемо оперувати загальноприйнятою термінологією. Тим більше, що саме так цікавить нас захворювання відображено в Міжнародній класифікації хвороб останнього перегляду (МКБ-10, клас 9 (Хвороби системи кровообігу), I 87.2 - Венозна недостатність (хронічна) (периферична)).
Хронічна венозна недостатність: правила діагнозу
Незважаючи на «офіційну прописку» в МКБ-10, хронічна венозна недостатність, по суті, не є окремою нозологічною одиницею, так як може бути викликана різними захворюваннями. Іншими словами, ХВН - це симптомокомплекс, заснований на недостатності судинної стінки і клапанного апарату поверхневих і (або) глибоких вен нижніх кінцівок, яка може бути викликана різною патологією, як придбаної, так і вродженою.
Так, до 90% венозного кровотоку в нижніх кінцівках забезпечується глибокими венами, які грають найбільш важливу роль в патогенезі хронічної венозної недостатності. Спроможність венозних клапанів, стабільний тонус стінок поверхневих, глибоких і перфорантних вен, а також фізіологічний зміна просвіту вен при скороченні м'язів і зміні положення тіла забезпечують рух крові проти сили гравітації. Порушення одного або декількох механізмів призводить до розвитку хронічної венозної недостатності. Тому найчастіше причиною хронічної венозної недостатності виявляється варикозне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок (I 83.0-9) і посттромбофлебітичний синдром (I 87.0). Рідше причиною хронічної венозної недостатності є вроджені атріовенозние гіпоплазії, синдром Кліппеля-трепонем (відсутність глибоких вен), множинні артеріо-венозні фістули (хвороба Паркса-Вебера-Рубашева), а також посттравматичний хронічна венозна недостатність.
Тому діагноз «хронічна венозна недостатність», по-перше, повинен або слідувати за вказівкою основного захворювання, його викликав, або містити уточнення, що розкриває анатомо-патогенетичну причину хронічної венозної недостатності.
По-друге, діагноз можна вважати повним, якщо вказана стадія хронічної венозної недостатності.
І, по-третє, існує сіндромологіческой класифікація хронічної венозної недостатності, відповідно до якої виділяють 4 форми: варикозну, набряково-больову, виразкову і змішану. Форма ХВН теж повинна бути вказана в діагнозі.
Хронічна венозна недостатність: стадії ХВН
За перебігом розрізняють три стадії хронічної венозної недостатності: компенсації, субкомпенсації і декомпенсації.
- Перша стадія хронічної венозної недостатності (І стадія ХВН) - стадія компенсації - характеризується переважно тільки венозних косметичним дефектом (телеангіектазії і (або) варикозно розширеними венами). На цій стадії хронічна венозна недостатність може бути виявлена тільки за допомогою спеціальних проб та інструментальних методів обстеження.
Спроможність клапанів великої підшкірної вени визначається за допомогою функціональної проби Броді-Троянова-Тренделенбурга. Прохідність і функціональний стан глибоких вен - за допомогою маршової проба Дельбе-Пертеса і двухбінтовой проби Претто-1. Виявити функціональну неспроможність вен дозволяє трехжгутовая проба Берроу-Шейніса і двухбінтовая проба Претто-2.
Так як, за даними літератури, функціональні проби дають невірний результат в кожному п'ятому випадку, їх необхідно доповнювати іншими методами діагностики - флебоманометрія, шкірної термометрією, флебографія, допплеровским ультразвуковим дослідженням, дуплексним ультразвуковим скануванням. Останній є одним з найбільш чутливих (80%) і специфічних (до 100%) неінвазивних методів діагностики хронічної венозної недостатності. Він дозволяє оцінити стан венозної стінки і клапанів, наявність рефлюксу і тромбів. Також для діагностики хронічної венозної недостатності застосовується і рентгенконтрастное дослідження - флебографія.
Хоча друга і третя стадії хронічної венозної недостатності часто вимагають допомоги хірурга, найчастіше хворі з ХВН все-таки звертаються до терапевта (сімейного лікаря). Тому саме на лікарів загальної практики покладається основна відповідальність за своєчасну діагностику цієї патології і призначення адекватного консервативного лікування.
Хронічна венозна недостатність: лікування
Основна мета лікування хронічної венозної недостатності - відновлення нормального венозного кровотоку, внаслідок чого відновиться лимфоток і, відповідно, зникнуть оборотні трофічні зміни. Лікування ХВН може бути хірургічним і консервативним.
Хронічна венозна недостатність: лікування хірургічне
Незважаючи на широку поширеність ХВН, оперативне лікування цього заболевнія проводиться не більше ніж 10% хворих. Це пов'язано з тим, що комплексних консервативних заходів, як правило, виявляється досить для того, щоб якість життя хворих хронічною венозною недостатністю було задовільним. Тим більше що визначити ймовірність виникнення трофічних виразок при хронічної венозної недостатності не представляється можливим, а однозначної думки з приводу зв'язку тромбозу глибоких вен з варикозним розширенням вен немає, як і немає чітких підтверджень цього.
Цікавим фактом є і те, що показання до оперативного лікування хронічної венозної недостатності, у багатьох випадках продиктовані бажанням хворих позбутися косметичної проблеми - варикозно розширеної вени.
Слід зазначити, що до цього дня найприйнятнішим методом оперативного лікування варикозного розширення вен залишається операція Троянова-Тренделенбурга, а також операції Бебкока, Линтона, Коккета або Маделунга у всіляких модифікаціях. Нерідко ці операції комбінуються з електрокоагуляції, видаленням варикозних приток з дрібних розрізів по наратив, облітерацією дрібних приток одним з лігатурних методів (по Соколову, Шеде-Кохеру та ін.). При посттромбофлебітичній хвороби найчастіше при її реканалізірованную формі застосовується операція Ліптона-Фельдер, при оклюзії магістральної вени - операції Пальма-Есперона, Тайра-Уорена або резекція вени з аутовенозного пластикою.
Останнім часом при варикозному розширенні вен все більш широко використовується і склеротерапія, хоча і вона не позбавлена недоліків (можливість рецидиву, тромбоемболічних ускладнень і ін.).
Хронічна венозна недостатність: лікування консервативне
Консервативне лікування ХВН включає в себе застосування різних фізметодів (використання компресії, лікування положенням, бальнеопроцедур і ін.) І призначення ліків. Найкращий результат досягається при їх одночасному використанні. Також слід, по можливості, виявити фактори ризику прогресування хронічної венозної недостатності (подальша вагітності, статичні навантаження на роботі, надмірна вага, прийом гормональних контрацептивів і т.д.) і повідомити про це хворих.
Щоб уникнути необхідності хірургічного втручання при ХВН, незалежно від стадії захворювання, всім хворим повинні даватися чіткі інструкції щодо профілактики прогресування хронічної венозної недостатності (зарядка, прогулянки, піднесене положення кінцівок, необхідність уникати тривалого сидіння і стояння), рекомендуватися компресійна терапія (еластичне бинтування, носіння компресійних панчіх). Паралельно необхідно призначення курсового прийому флеботропних препаратів. Доведено, що їх застосування при хронічної венозної недостатності достовірно підвищує якість життя хворих за всіма трьома параметрами (фізичні обмеження, больовий критерій, психологічний стан).
Препаратами першого вибору при хронічної венозної недостатності (особливо діагностованою на ранніх стадіях) є препарати біофлавоноїдів. Вони високо безпечні навіть при тривалому прийомі, а їх дієвість доведена численними дослідженнями. Рекомендована тривалість прийому біофлаваноїдів залежить від стадії ХВН: на стадії компенсації ці препарати стандартно призначаються курсами по 1-2 місяці 2-3 рази на рік; на стадії субкомпенсації - курсами по 4 місяці. На третій стадії ХВН - до півроку з можливим подальшим постійним прийомом в половинній дозуванні).
Діосмін і гесперидин в лікуванні ХВН
Сьогодні на фармацевтичному ринку представлені високоефективні і безпечні флеботропні препарати, що впливають на різні ланки патогенезу хронічної венозної недостатності, без яких сьогодні вже важко уявити собі лікування цієї патології. Найбільший інтерес представляють лікарські засоби на основі діосміну і гесперидину. Ці біофлавоноїди оптимально призначати одночасно, так як за рахунок потенціює дії гесперидину досягається найбільша очікувана ефективність діосміну в лікуванні хронічної венозної недостатності.
Діосмін - флеботропних речовина з одночасним венопротекторну і лімфотоніческім дією. За хімічним складом диосмин відноситься до гамма-Бензопірони, тобто до групи біофлавоноїдів. Застосування діосміну є патогенетичним лікуванням хронічної венозної недостатності, так як диосмин підвищує тонус венозної стінки і можливості лімфатичного дренування, а також знижує проникність капілярів і блокує синтез місцевих медіаторів запалення. Діосмін має доведену ефективність при всіх синдромах хронічної венозної недостатності на всіх стадіях процесу (в тому числі в стадії субкомпенсації та декомпенсації), а також показаний і для профілактичного прийому для зниження впливу факторів ризику.
Препарати на основі діосміну пройшли численні дослідження (в тому числі, рандомізовані, багатоцентрові, плацебоконтроліруемие), результати яких неодноразово представлялися. Діосмін був рекомендований багатьма спеціалізованими міжнародними форумами як препарат вибору при хронічної венозної недостатності. Доведено, що препарати на основі діосміну більш ніж в 2 рази знижують болі і важкість у ногах, зменшують набряки, а при 6-тижневому прийомі препаратів діосміну в 3 рази прискорює загоєння венозних трофічних виразок. Ці ж і інші дослідження також продемонстрували і високу безпеку діосміну навіть при його тривалому прийомі. Включення діосміна в схему лікування і профілактики (як первинної, так і вторинної) всіх форм хронічної венозної недостатності засноване на принципах доказової медицини і не підлягає сумніву.
Гесперидин цікавий тим, що, крім типового для боіфлавоноідов віно і лімфотоніческого дії, володіє також і стимулюючим впливом на постсінаптічекіе адренорецептори гладких клітин судинної стінки, що підсилює його дію. Гесперидин також виступає в ролі ангіопротектор.
Обидва цих діючих речовини одночасно представлені в складі комбінованого флеботропних препарату Діофлан. Діофлан містить очищену флавоноїдного фракцію діосміну (450 мг) і гесперидину (50 мг), що дозволяє домогтися їх максимальної ефективності при хронічної венозної недостатності. Ще однією відмінною особливістю препарату Діофлан є те, що ці флавоноїди представлені в мікронізованому вигляді, і це забезпечує більш активну абсорбцію препарату, швидкий початок його дії і ще більш високу ефективність.
Важливою перевагою Діофлан також є можливість його застосування при вагітності: клінічні дослідження за участю жінок в ІІІ триместрі гестації довели ефективність даного препарату. Ризик для плода виявлено не було.