Хронічна променева хвороба 1

Хронічна променева хвороба

Хронічна променева хвороба (ХЛБ) - загальне хронічне захворювання, що розвивається в результаті тривалого, часто багаторазово повторюваного впливу іонізуючих випромінювань у відносно малих (разових) дозах, помітно перевищують, однак, гранично допустимі. ХЛБ може виникати як у військових умовах, так і в умовах професійного опромінення при грубому порушенні правил техніки безпеки.

Клініка, класифікація і діагностика хронічної променевої хвороби

Хронічна променева хвороба клінічно проявляється і протікає в різних випадках по-різному, що у вирішальній мірі залежить від сумарної дози опромінення, характеру розподілу поглиненої дози, а також - від радіочутливості організму. У зв'язку з цим в даний час запропоновано (А. К. Гуськова, Г. Д. Байсоголов) виділяти три варіанти ХЛБ відповідно до умов променевого впливу на організм. Перший - основний варіант ХЛБ - характеризується зовнішнім, щодо рівномірним, тривалим впливом радіації. Другий, менш однорідний, варіант включає випадки ХЛБ від зовнішнього і внутрішнього опромінення, що відрізняються виборчим місцевим впливом випромінювань на органи і тканини. Третій варіант ХЛБ охоплює поєднані форми, які характеризуються різним поєднанням загального і місцевого променевого впливу. Найбільш повна розгорнута симптоматология захворювання спостерігається при першому основному варіанті. Клінічна картина випадків ХЛБ, що відносяться до другого варіанту, буває більш мізерної і визначається в основному симптомами, що відображають функціонально-морфологічні зміни найбільш радіочутливість ( "критичного") органу або тканини, що піддаються переважного опроміненню.

Незважаючи на зазначені відмінні риси, всіх варіантах і формам ХЛБ притаманні такі загальні принципового значення клінічні ознаки, як поступове повільний розвиток, тривалий впертий перебіг, повільне відновлення порушених функцій. Це дає підставу все перебіг захворювання ділити на три періоди (А. К. Гуськова, Г. Д. Байсоголов): період формування хвороби, відновний період і період віддалених ускладнень і наслідків.

Клінічні симптоми і протягом ХЛБ (першого основного варіанту) залежать головним чином від сумарної дози зовнішнього опромінення; мають деяке значення темп накопичення дози і індивідуальна реактивність організму. Для умов хронічного опромінення поки не встановлено досить точного співвідношення між отриманою сумарною дозою опромінення і тяжкістю перебігу захворювання. Наявні літературні дані дозволяють орієнтовно прийняти, що при сумарній дозі нижче 100-150 бер виразні клінічні форми не розвиваються, при сумарній дозі понад 400-450 бер формуються важкі форми ХЛБ.

Зазвичай захворювання розвивається через 2-3-5 років від початку променевого впливу, разові і сумарна величини якого значно перевищують встановлені гранично допустимі дози * (* Для умов професійного опромінення встановлена ​​доза 0,017 р / добу, не більше 5 р за рік.). Симптоми хвороби з'являються і прогресують поступово. При розгорнутих формах захворювання клінічна картина закономірно складається з характерного поєднання ряду синдромів: зміни функції центральної нервової системи з вегетативно-судинними порушеннями, пригнічення кровотворення (в першу чергу - лейкопоезу) і явищ кровоточивості. Нерідко спостерігаються пригнічення секреторної і моторної функцій шлунка і кишечника, зниження функції ендокринних залоз (особливо статевих), трофічні розлади шкіри (сухість шкіри, посилене зроговіння, зниження еластичності) і її придатків (трофічні порушення нігтьових пластинок, облисіння).

Незважаючи на значну різноманітність клінічних проявів і характеру перебігу ХЛБ в різних випадках, на перший план картини захворювання виступають, як правило, симптоми, пов'язані зі зміною функції центральної нервової системи (ЦНС), і пригнічення кровотворення. Слід підкреслити торпідний характер перебігу цього захворювання, схильність до загострень від різних неспецифічних несприятливих впливів на організм.

ХЛБ за ознакою тяжкості захворювання прийнято ділити на легку (I ступінь), середню (II ступінь) і важку (III ступінь). В останні роки стали виділяти початкову "ініціальний" стадію ХЛБ, що характеризується різко вираженими неспецифічними змінами функції ЦНС у вигляді легкого астенічного синдрому, зазвичай супроводжується явищами судинної дистонії і деякими соматичними порушеннями.

Симптоматология легкого ступеня ХЛБ (I ступеня) лише різко відрізняється від ініціальної стадії захворювання. Серед проявів хвороби найбільш окресленим виявляється астенічний синдром. Хворі скаржаться на підвищену стомлюваність, дратівливість, зниження працездатності, нерідко погіршення пам'яті, як правило порушений сон: хворі насилу засинають, сплять чуйно, легко прокидаються, не відчувають себе добре відпочили вранці. Нерідко турбують тупі головні болі. Зустрічаються скарги на погіршення апетиту, зниження libido. Об'єктивні симптоми нечисленні і виражені не різко. У хворих часто констатуються нерезкий акроціаноз, локальний гіпергідроз, ангіодистонічних розлади слизової носоглотки. Виявляється зниження резистентності капілярної стінки (симптом щипка, баропроба А. Ф. Александрова, проба А. І. Нестерова). Пульс лабільний, частіше з нахилом до брадикардії. Досить характерна схильність до артеріальної гіпотонії. Не менш ніж у 1/3 хворих відзначається приглушення першого тону на верхівці і ніжний систолічний шум - там же. Ознак органічних змін внутрішніх органів не виявляється, але невеликі функціональні зрушення, особливо з боку системи травлення, досить часто мають місце (пригнічення секреторної і кислотоутворюючої функції шлунка, спастико-атонічний синдром кишечника, схильність до закрепів і ін.).

ХЛБ середньої тяжкості (II ступінь) характеризується розгорнутою і різноманітною симптоматикою. Крім чітко виражених симптомів астенії і судинної дистонії (частіше - гипотонического типу), при цій формі захворювання констатуються явища кровоточивості, різні трофічні розлади, зміни функції внутрішніх органів, так званий астенічний синдром. Суттєвою рисою клініки ХЛБ II ступеня є пригнічення функції системи крові.

Скарги більш численною і виражені різкіше, ніж при ХЛБ I ступеня. Додатково до перерахованих вище слід зазначити скарги на різні прояви кровоточивості (кровоточивість ясен, носові кровотечі, метрорагії у жінок, різного роду крововиливу в шкіру), болі в кістках, неприємні відчуття в області серця, різноманітні (звичайно нерізкі) болю в різних відділах живота і ін. При обстеженні хворих з цією формою ХЛБ, як правило, виявляються об'єктивні симптоми трофічних розладів і кровоточивості. Десни ціанотичні, розпушені, злегка кровоточать. На шкірі - точкові (петехії) або більш великі (екхімози) вогнища крововиливу різної давності; частіше крововиливи спостерігаються на шкірі живота, грудної клітини, внутрішньої поверхні стегон. Нерідко відзначається зниження еластичності і сухість шкіри, особливо в області тилу кистей, передпліч, гомілок, а також - зміна нігтьових пластинок (виражена смугастість, витончення, ламкість). Поряд з цим - локальний гіпергідроз і акроціаноз. Постукування (або натискання) по довгим трубчастим кісткам і грудині зазвичай є болючим.

З боку носоглотки і верхніх дихальних шляхів виявляються, поряд з симптомами судинної і секреторною дистонії, розвиток субатрофіческіх і атрофічних катарів слизової. При дослідженні системи кровообігу в більшості випадків виявляються брадикардія, гіпотонія, невелике збільшення серця вліво, приглушення першого тону і ніжний систолічний шум на верхівці. На ЕКГ часто виявляються ознаки, властиві помірним дифузним змін міокарда.

Характерними також є стійке пригнічення секреторної функції шлунка і кишечника, дистонія і дискінезія шлунково-кишкового тракту. Нерідко також виявляється помірне збільшення печінки, що супроводжується нерізким парціальним порушенням її функції (минуща билирубинемия, помірне зниження дезінтоксикаційної функції і т. П.).

Для ХЛБ II ступеня вельми істотним є пригнічення всіх видів кровотворення, в периферичної крові - помірне зниження гемоглобіну та еритроцитів (до 3,5-2 млн. В 1 мм 3), анемія частіше гипохромная, іноді спостерігаються виражений пойкилоцитоз і анізоцитоз з появою макроцитів і навіть мегалоцитов. Більш чітко зменшено число (поряд з якісними змінами) тромбоцитів, кількість яких падає до 100 тис. В 1 мм 3 і нижче. Вираженому ступені досягає лейкопенія (число лейкоцітов- 1500-2500 в 1 мм 3), за рахунок зниження числа клітин гранулоцитарного ряду. Виражена лейкопенія з нейтропенією і відносним лімфоцитозом (до 40-50%) - характерні, але не постійні гематологічні симптоми ХЛБ середньої тяжкості. Якісні зміни нейтрофілів (гіперсегментація їх ядер, вакуолізація і токсична зернистість протоплазми, гігантські і розпадаються клітини та ін.) Зустрічаються при цій формі досить закономірно. В кістковому мозку знижено загальна кількість миелокариоцитов, має місце пригнічення всіх видів кровотворення (гранулоцітопоеза, еритропоезу, мегакаріоцітопоеза).

Захворювання протікає наполегливо, роками, з частими загостреннями, що викликаються різними несприятливими неспецифічними впливами (інфекції, перевтома і ін.). Хворі потребують багаторазового стаціонарного і санаторного лікування, частіше захворювання закінчується неповним одужанням.

Важка ступінь променевої хвороби характеризується різким пригніченням всіх видів кровотворення з вираженим геморагічним синдромом, органічними ураженнями (різні вогнищеві зміни, енцефаломієліти, полірадікуліт і ін.) ЦНС і внутрішніх органів, глибокими обмінними і трофічними розладами і інфекційними ускладненнями. У хворих виявляється важка анемія, кількість еритроцитів нижче 1,5-2 млн. В 1 мм 3. різка лейкопенія (лейкоцитів менше 1000 в 1 мм 3) з гранулоцитопенією аж до агранулоцитозу, виражена тромбоцитопенія (число тромбоцитів 20-50 тис. В 1 мм 3 і нижче). Виявляється різке спустошення кісткового мозку (число миелокариоцитов нижче 1000), в клітинному складі якого переважають ретикулярні, ендотеліальні і плазматичні клітини.

Захворювання відрізняється прогресуючим перебігом і частіше закінчується летальним результатом в результаті інфекційних або геморагічних ускладнень. Може, однак, наступити і неповна клініко-гематологічна ремісія.

Слід зазначити, що всі хворі ХЛБ, особливо із середньотяжким ступенями захворювання, внаслідок зниження імунобіологічної резистентності схильні до різних інфекційних ускладнень, що обтяжує перебіг основного захворювання. Разом з тим і самі гострі інфекційні захворювання, наприклад пневмонії, навіть у хворих з легкими (включаючи початкові) ступенями ХЛБ проявляються і протікають з певними особливостями, які можуть схематично бути зведені до прихованого повільному початку інфекції, ослаблення загальних реакцій, включаючи лихоманку, тривалого і наполегливій течією з пригніченням репаративних процесів і схильністю до нагноєння.

Діагностика ХЛБ повинна включати уточнення ступеня тяжкості (форму тяжкості) і варіанти (за умовами опромінення) захворювання. Розпізнавання середнього та тяжкого ступеня ХЛБ, як очевидно з викладеного, не викликає великих труднощів: поєднання картини гіпопластична анемія з трофічними розладами і функціонально-морфологічними змінами ЦНС представляється в значній мірі характерним і своєрідним.

Набагато важче діагностика легких форм і початкових стадій ХЛБ, з якими в даний час майже виключно і доводиться зустрічатися. Ці форми мають, як вказувалося, різко виражену і неспецифічну клінічну картину. Для правильного розпізнавання цих форм слід на основі ретельної диференціальної діагностики виключити захворювання і інтоксикації, які можуть викликати клінічні прояви подібного характеру.

Далі потрібно спеціальну увагу звернути на професійний анамнез обстежуваного з оцінкою умов і характеру променевого впливу. Нарешті, найважливіше значення мають дані дозиметрії.

При підозрі на можливість внутрішнього радіоактивного опромінення повинні проводитися спеціальні радіометричні дослідження (радіометр біосередовищ - сечі, калу, крові, ауторадіографія, обстеження на лічильнику повного тіла і ін.).

Профілактика і лікування

Найважливішою умовою профілактики ХЛБ є точне дотримання правил техніки безпеки і відповідний дозиметричний контроль за працюючими з джерелами іонізуючих випромінювань. Певне значення мають правильний відбір особового складу для роботи з джерелами радіації, систематичне медичне спостереження, проведення общегигиенических заходів, спрямованих на зміцнення здоров'я.

Лікування має бути комплексним, індивідуалізованим і, по можливості, раннім. Безумовною вимогою є припинення контакту з джерелами іонізуючих випромінювань. Всі хворі з ХЛБ (і навіть з підозрою на це захворювання) підлягають стаціонарному обстеженню і лікуванню.

Хворим з легкою формою (і початковими стадіями) ХЛБ призначається активний руховий режим і заняття лікувальною фізкультурою. Дієта - фізіологічна, добре вітамінізований, т. Е. Типу загального госпітального столу. З медикаментозних засобів з успіхом призначаються різні лікарські стимулятори нервової системи (женьшень, лимонник, заманиха, елеутерокок, настоянка стрихніну, секуренін і ін.), Вітамінні препарати (В12 з фолієвою кислотою, аскорбінова кислота, вітамін B1 і ін.), Бром з кофеїном , малі транквілізатори. Слід застосовувати також фізіотерапевтичні процедури спочатку седативного (іонофорез з новокаїном, бромом, кальцієм і ін.), В подальшому - тонізуючого характеру (відповідні гідропроцедуи).

Хворі ХЛБ II ступеня в період загострення зазвичай потребують постільного змісті (нестрогий постільний режим). Їм нерідко доводиться призначати механічно і хімічно щадну дієту, яка, однак, має бути досить калорійною і добре вітамінізованої. Крім названих вище засобів, що нормалізують функції ЦНС, при лікуванні цих хворих широке застосування знаходять стимулятори лейкопоезу (вітамін В12. Тезан, пентоксил, нуклеіновокіслий натрій), антигеморологічні препарати (аскорбінова кислота у великих дозах, вітаміни В6. Р, К, препарати кальцію, серотонін ), анаболічні гормони (метилтестостерон, неробол та ін.), різні засоби симптоматичної терапії. Часто призначаються антибактеріальні препарати в зв'язку з наявністю супутніх або ускладнюють перебіг захворювання інфекційних процесів. Слабкий ефект від гемостимулятора змушує вдаватися до переливання крові та кровозамінників. За індивідуальними показаннями хворим призначається заняття лікувальною фізкультурою і фізіотерапевтичне лікування. Термін лікування в стаціонарі зазвичай не менше 1,5-2 місяців.

Хворі з тяжкими формами ХЛБ вимагають в загальному східного, але ще більш тривалого і запеклого лікування. Основна увага приділяється боротьбі з гіпопластичним станом кровотворення (багаторазові гемотрансфузії, трансплантація кісткового мозку), інфекційними ускладненнями (антибактеріальні препарати, гамма-глобулін і ін.) І глибокими трофічними і обмінними порушеннями (гормональні препарати, вітаміни, кровозамінники).