Хірургічні втручання на жовчних шляхах - гепатикохоледох

Реконструктивні операції на жовчних шляхах - одна з найбільш важких глав хірургії жовчних шляхів. Вони робляться частіше з приводу ускладнень, що виникли після першого втручання. Тут може мати місце і безпосередня травма гепатікохоледоха або його печінкових розгалужень у вигляді крайового висічення, розсічення або навіть повного перетину проток, перев'язки їх лігатурою і т. П.

Як вказує Е. В. Смирнов, випадкові пошкодження жовчних проток відбуваються, як правило, при наступних обставинах:

1) при важких в технічному відношенні операціях, потужних сращениях в районі позапечінкових жовчних шляхів і дванадцятипалої кишки;

2) при значній кровотечі в цій області, коли в разі зупинки кровотечі кровоспинними зажимами ушкоджують жовчні протоки;

Висічення ділянки печінково-жовчної протоки може бути порушене в основному з приводу ракової пухлини в протоці і, як виняток, при запально-рубцовом инфильтрате, повністю закриває просвіт гепатікохоледоха. Операція являє собою надзвичайно складну маніпуляцію на елементах гепато-дуоденальної зв'язки.

Найбільші труднощі, як завжди, виникають при виділенні гепатікохоледоха з гирлом протоки. Слід врахувати, що ніжнеправий відділ протоки може бути втягнутий в процес з ворітної веною і зі стовбуром власної печінкової артерії. Виділення донизу змушує остерігатися стовбура гастродуоденальної артерії, а догори - правої печінкової артерії.

Показання до холедохотоміі досить чітко викладені В. В. Виноградовим, і ми вважаємо за доцільне привести їх тут.

Для практичних хірургів, які не мають чомусь можливості зробити операційну рентгенографію, а також у випадках, коли вона протипоказана або технічно нездійсненна, Кбгпег рекомендує дотримуватися показання до холедохотоміі при жовчнокам'яній хворобі, наведених в табл. 2.

Перев'язка протоки і обробка його кукси є відповідальними етапами холецистектомії. Помилки при накладенні лігатури на куксу протоки можуть повести до її ковзанню і виникнення жовчного перитоніту, в кращому випадку - до зовнішнього-жовчному свищу. Залишення довгою кукси протоки може викликати постхолецистектомічний синдром, а спроба перев'язати протоку у самого «кореня» не виключає пристеночной перев'язки гепатікохоледоха. Таким чином, цей етап операції вимагає, як пише І. М. Тальман, «. обережності і ретельності ».

За розтині черевної порожнини шлях хірурга спрямований відразу ж до гепатодуоденальной зв'язці, де необхідно відшукати і виділити праву стінку холедоха з впадающим сюди протоки міхура. Цей етап не завжди легко вдається, особливо у ожіревшіх суб'єктів або у давно хворіють холециститом (спайки). Орієнтирами можуть служити - верхній край дванадцятипалої кишки і отвір Вінслова. Шляхом обмацування відшукують ductus choledochus. Обмацування можна здійснити через отвір Вінслова або, як робив С. П. Федоров, через маленьке вікно в печінково-шлункової зв'язці, т. Е. Зліва направо.

Перші спроби створення біліо-дігістівних анастомозів з приводу непереборних перешкод в жовчних шляхах відносять до кінця XIX століття.

У 1888 р Винивартера і в 1890 р Тілле справили на хворому багатоетапну холецістоентеростомію (В. В. Александров, 1921).

У 1889 р Terrier справив холецістодуоденостомію, а в 1892 р Garsuni і в 1898 р С. І. Спасокукоцький наклали анастомоз між жовчним міхуром і шлунком.

У 1897 р Н. Д. Монастирський вперше з успіхом одномоментно поєднав жовчний міхур і худу кишку.

На початку XX століття операції створення біліо-дігістівних анастомозів зайняли міцне місце в хірургії органів гепатобіліарної системи.

Мета операції - створення зовнішнього желчнопузирной свища, що забезпечує відтік його вмісту (жовч, гній, піщаний детрит, слиз і т. Д.).

Поряд з противниками цієї операції (В. А. Єрмакова, 3. А. Топчіашвілі і ін.), Є і її прихильники (Е. А. Шаханова, Р. І. Житнюк, Glenn і ін.), Які застосовують накладення зовнішньої міхурово стоми по переконливим свідченням.

За В. В. Виноградову, успіх операції визначається рядом умов: відсутністю різких деструктивних змін стінок жовчного міхура, відсутністю каменів в його порожнини і вільним сполученням його з жовчовивідними протоками. Природно, що мається на увазі відсутність перешкоди в жовчних шляхах, що лежать вище гирла протоки.

З тих пір як в 1884 р Kummel було вперше вироблено на операції пальпаторне дослідження жовчних шляхів, воно стало невід'ємною частиною операційної діагностики. В руках досвідченого в жовчної хірургії оператора цей прийом часто буває безпомилковим.

За допомогою пальпації можна встановити або відкинути наявність каменів в протоках і в фатерова соску, не кажучи вже про жовчному міхурі, визначити зовнішній і навіть внутрішній діаметр загального печінкового, загальної жовчної і міхура проток, виявити навколишні лімфатичні вузли і спайки. Нарешті, пальпація дозволяє визначити стан підшлункової залози, дванадцятипалої кишки, шлунка та інших органів.

Жовчний міхур (vesica fellea) - резервуар об'ємом до 40-100 мл, грушоподібної форми, легко розтяжний при скупченні в ньому жовчі. У ньому розрізняють: дно (fundus), корпус, або тіло (corpus), що переходить в воронкообразно звужується частина (infundibulum) і далі в шийку (collum), від якої починається міхуровопротока (рис. 6).