Хірургічне лікування цукрового діабету 2 типу
В даний час в світі спостерігається епідемія ожиріння і, його основного слідства - цукрового діабету другого типу. Це серйозне захворювання розвивається повільно, маючи дуже небагато проявів спочатку і поступово приводячи до формування серйозних ускладнень.
Найбільше число хворих на цукровий діабет 2 типу припадає на США і інші розвинені країни (25 мільйонів американців страждають на цукровий діабет, а більш 79 мільйонів мають преддиабет). Однак вважається, що пік епідемії діабету доведеться на 20-30 рік, коли число страждаючих цим захворюванням перевищить 522 мільйона чоловік, і їх кількість збільшиться переважно за рахунок жителів країн, що розвиваються.
Ожиріння безпосередньо пов'язано з виникненням стійкості до інсуліну і цукрового діабету 2 типу. У схильних людей довго поточний ожиріння рано чи пізно призводить до зниження чутливості тканин до глюкози за рахунок пошкодження бета клітин підшлункової залози.
Оскільки жирова тканина має ендокринної та імунної активністю, має значення не загальний обсяг жиру, а кількість «нездорової жирової тканини» у генетично схильної до ожиріння людини.
Дисфункція жирових клітин є основною причиною ліпотоксічності, що підвищує ризик серцево-судинних захворювань і смерті.
Вісцеральний жир, це найбільш метаболічно активний вид жирової тканини. Токсичні речовини (вільні жирні кислоти та ін), які він виділяє, пошкоджують клітини більшості життєво важливих органів. Імєєно тому, зниження ваги, а головне, зменшення обсягу «нездорової» жирової тканини, призводить до поліпшення перебігу метаболічних захворювань і ремісії цукрового діабету 2 типу.
Медикаментозне лікування цукрового діабету другого типу неефективно в довгостроковій перспективі, що пов'язано з особливостями перебігу захворювання, коли потрібне постійне збільшення дози і кількості прийнятих препаратів. Терапія цього серйозного захворювання стає способом життя, вимагаючи постійної уваги, моральних сил і істотних фінансових витрат.
Безперервний контроль рівня цукру крові, може зупинити погіршення перебігу цукрового діабету і запобігти виникненню ускладнень. Однак для цього необхідно постійне спостереження за рівнем цукру крові, а так само поступове підвищення дози і кількості прийнятих препаратів у міру прогресії захворювання. Більшість пацієнтів не здатні домогтися адекватного контролю рівня глюкози, тільки беручи лікарські препарати.
Виявлення того, що в результаті зниження ваги негайно нормалізується рівень глюкози, стало парадигмою баріатричної хірургії.
Баріатричні вважаються операції, основною метою яких є зниження ваги. Операції поділяються на рестриктивні (регульоване бандажування шлунка, гастропластика), мальабсорбціонние (біліопанкреатіческой шунтування) і комбіновані (шунтування шлунка). Цікаво те, що і рестриктивні і шунтуючі операції призводять до ремісії цукрового діабету, діючи при цьому через різні механізми.
Крім того, помічено, що в результаті баріатричних операцій, цукор крові нормалізується ще до істотної втрати ваги.
Вважається, що результат операцій визначається серйозними змінами гормональної активності шлунково-кишкового тракту. Однак більшість досліджень сходиться в тому, що саме зниження ваги є основоположні фактором досягнення стійкої ремісії цукрового діабету.
Баріатричних хірургія, дає відмінні результати, забезпечуючи зниження ваги на тривалий термін, контроль рівня цукру в крові, а також позбавлення від важких супутніх ожирінню захворювань і поліпшення якості життя пацієнтів. При цьому операції мають низьку частоту ускладнень і в цілому виявляються економічно вигідніше лікарського лікування.
Проведено масштабне трирічне дослідження за участю 150 чоловік у віці від 41 року до 57 років, які піддав одному з трьох методів лікування: інтенсивна лікарська терапія діабету плюс зміна способу життя; лікарська терапія і шунтування шлунка; лікарська терапія і гастропластика.
Середнє значення рівня глікозильованого гемоглобіну у учасників на початку дослідження дорівнювало 9,2%. Більшість пацієнтів мали зайву вагу, хоча ІМТ деяких не перевищував 27 (що, в відсутності цукрового діабету не є показанням до баріатричної хірургії). Практично всі випробовувані страждали на цукровий діабет 2 типу більше 8 років і брали в середньому три антидиабетических препарату.
Через півроку у всіх групах спостерігалося помітне зниження рівня глікозильованого гемоглобіну, проте до кінця трирічного спостереження, в хірургічних групах зниження тривала, тоді як в групі виключно консервативного лікування рівень глікованого гемоглобіну поступово зростав, наближаючись до первоначальнм значенням.
Зниження ваги також виявилося більш істотним в групах пацієнтів перенесли баріатричні операції, в порівнянні з тими, хто використовував лише консервативні методи лікування.
Так середня втрата ваги в групах шунтування шлунка і гастректомія склали 24 і 21% відповідно, тоді як в консервативній групі результат ледь досяг 4%.
Пацієнти, які перенесли операції відзначають більше задоволення якістю життя, в порівнянні з тими, хто змушений постійно приймати лікарські препарати для боротьби з діабетом.
Незважаючи на те, що ендокринологи зацікавлені результатми баріатричних операцій, без довгострокових результатів вони не можуть розглядати даний метод лікування як альтернативу традиційної терапії. На даний момент докази довгострокової ефективності баріатричної хірургії формуються і ми бачимо, що результати операцій набагато перевершують ефект консервативного лікування.
На відміну від консервативної терапії, баріатричних хірургія викликає стійку ремісію цукрового діабету або, як мінімум, можливість зменшення дози і кількості прийнятих препаратів на тривалий термін, забезпечуючи тим самим не тільки поліпшення якості життя, а й економічну вигоду для пацієнтів, що страждають морбідним ожирінням і іншими супутніми захворюваннями. З урахуванням того, що перебіг цукрового діабету поліпшується вже просто за рахунок зниження ваги, баріатричних хірургія може бути запропонована пацієнтам з невеликим ожирінням або навіть просто людям мають зайву вагу, в основному, як спосіб лікування діабету, а не метод схуднення. Основна мета такого лікування контроль рівня цукру крові, метаболічних показників, а також зниження ризику розвитку серцево-судинних захворювань.
Незважаючи на те, що баріатричні операції вже використовуються для лікування цукрового діабету 2 типу, механізм настання ремісії до кінця не ясний. Ремісія досягається за рахунок одночасного впливу на стійкість тканин до інсуліну і відновлення функції бета клітин підшлункової залози, однак ступінь впливу на кожен з цих механізмів залежить від типу операції.
Рестриктивні операції (бандажування шлунка), діють практично виключно через схуднення, не впливаючи на гормональний баланс. Відновлення рівня глюкози відбувається поступово, в прямій залежності від ступеня зниження ваги. У той же час шунтування шлунка, діє прямо протилежним чином, істотно змінюючи гормональний баланс після операції. При цьому рівень глюкози крові відновлюється практично відразу після операції і не пов'язаний зі ступенем зниження ваги. Після таких операцій метаболічний контроль виявляється набагато вище, ніж після простого зниження ваги, що зайвий раз підкреслює значимість гормональної активності кишечника в розвитку цукрового діабету.
Одне з досліджень показало цікаві результати, коли через 2 роки після операцій по бандажуванню і шунтування шлунка, при однаковій втраті ваги (близько 30% надлишкової маси тіла), у пацієнтів перенесли шунтування шлунка ремісія цукрового діабету спостерігалася значно частіше - 72% пацієнтів, у порівнянні з 17% після бандажіроанія шлунка.
ІМТ не може бути основним критерієм відбору пацієнтів для баріатричних операцій, без урахування метаболічних показників. Спочатку ІМТ створений для осіб Кавказької популяції і може невірно відображати стан здоров'я осіб інших популяцій, особливо Азіатів. Крім того, ІМТ не відбиває розподіл жиру в організмі, що дуже важливо для визначення ризику метаболічних порушень. Люди страждають на цукровий діабет 2 типу як правило мають надлишок вісцерального (внутрішнього) і міжм'язового жиру, при невеликому обсязі підшкірної жирової тканини. Саме тому для визначення показань до баріатричних операцій, слід в першу чергу звертати увагу не на ІМТ, а на метаболічні порушення.
В даний час проводиться маса досліджень ефективності і безпеки баріатричних операцій для лікування цукрового діабету 2 типу серед пацієнтів з невисоким ІМТ (30-35). Відповідно до більшості робіт, ефективність лікування діабету у таких пацієнтів не поступається, а часто і перевершує подібні, у пацієнтів з морбідним ожирінням. При цьому найкращі результати у пацієнтів з невисоким ІМТ досягнуті при нетривалому перебігу діабету. Тоді як у пацієнтів з високим ІМТ термін перебігу діабету виявляється не таким істотним.
При визначенні показань до хірургічного лікування цукрового діабету 2 типу слід індивідуально підходити до кожного пацієнта, враховуючи як характер і тривалість перебігу захворювання, так і рівень метаболічних порушень.
Так бандажування шлунка, рекомендовано пацієнтам з нещодавно виникли діабетом (менше двох років) і ІМТ більше 30. Цей метод забезпечує впевнене зниження ваги і при цьому має невелику кількість ускладнень. Незважаючи на необхідність частих візитів до лікаря для регулювань, а також можливість міграції та ерозії бандажа, після такої операції відсутній ризик віддалених ускладнень, таких як дефіцит поживних речовин і внутрішні грижі.
Пацієнтам з ІМТ більше 27 і тривалістю перебігу діабету більше 5 років, рекомендована гастропластика. При цьому важливо оцінити також рівень С-пептиду крові, який свідчить про збереження функції бета-клітин підшлункової залози. Після такої операції на перший план виходить стимуляція секреції інсуліну і зниження резистентності до нього тканин, тоді як обмеження калорій впливає на результат в меншій мірі. При цьому нормальні значення С-пептиду є найважливішою ознакою успіху лікування. Операція має мінімальну кількість як гострих, так і відстрочених ускладнень.
Шунтування шлунка є золотим стандартом для лікування огрядних пацієнтів хворих на діабет другого типу. Рекомендована при ІМТ більше 27, а також при важкому, погано контролюємо перебігу діабету. Впливаючи на гормональну активність як тонкого, так і товстого кишечника, шунтування шлунка дає найкращі результати по-порівнянні з будь-якими іншими баріатричні операціями. Однак через особливості операції можливі як ранні післяопераційні, так і віддалених ускладнень, пов'язані з недоліком поживних речовин.
Безсумнівно вкрай складно дати чіткі рекомендації та передбачити вірогідність лікування пацієнта після баріатричних операції. Результат залежить від безлічі факторів: вік пацієнта, тривалість і тяжкість перебігу цукрового діабет, ІМТ, рівень С-пептиду, кількість і дози препаратів, що приймаються, а також тип обраної процедури.
Слід дуже ретельно вивчати показання до хірургічного лікування та вибору конкретного методу операції. В першу чергу слід оцінити всі можливі ризики для життя і здоров'я пацієнта, перш, ніж пропонувати подібний метод лікування.
Природно, що чим молодша пацієнт, чим менше тривалість і тяжкість перебігу захворювання, тим вище очікувані результати. Однак слід враховувати і дані досліджень, які свідчать про те, що наприклад у пацієнтів з низьким ІМТ (менше 27), але невисокими значеннями С-пептиду (менше 2) результат операції виявляється гірше, ніж у пацієнтів з більш високим ІМТ (більше 30), тривалим перебігом діабету (більше 7 років), але значеннями С-пептиду більше 2,9, який свідчить про кращого збереження бета клітин підшлункової залози.
У висновку можна сміливо стверджувати, що баріатричні операції показані для лікування цукрового діабету 2 типу, особливо пацієнтам з високим ІМТ (більше 35) і важким перебігом захворювання. Однак необхідні подальші багаторічні дослідження для визначення чітких показань до хірургічного лікування, а також визначення ймовірності настання ремісії після операції.
При цьому істотне значення має не стільки рівень ІМТ, скільки ступінь збереження бета клітин підшлункової залози (рівень С-пептиду), саме нею визначається ймовірність досягнення успіху.
Слід вважати цукровий діабет захворюванням, яке можна вилікувати хірургічно. В майбутньому хірургічна діабетологія може і повинна стати новою гілкою медицини. Вченим необхідно серйозніше підійти до процесу вивчення патофізіологічних особливостей захворювання для створення нових ефективних хірургічних методик.