хірургічна анатомія
- епісклерит,
Зовнішня частина - епісклерит - складається з більш тонких пухко з'єднаних волокон, містить судини і пов'язана окремими тяжами з теноновой капсулою. Внутрішня частина - бура пластина - складається з безлічі еластичних волокон і клітин, що містять пігмент (хроматофори), зсередини, з боку судинної оболонки, вона покрита ендотелієм. Товщина склери нерівномірна: найбільша товщина (близько 1,0 мм) визначається у заднього полюса ока, у екватора склера значно тонше (0,4-0,5 мм). У передньому відділі товщина склери становить 0,8 мм (рис. 1.1).
Мал. 1.1. Товщина склери в різних відділах очного яблука
Значне (до 0,3 мм) витончення відзначається безпосередньо ззаду від місця прикріплення прямих окорухових м'язів, які кріпляться до склери на різній відстані від лімба (рис. 1.2).
Мал. 1.2. Місця кріплення прямих окорухових м'язів до склери і їх ширина
Найближче розташоване місце прикріплення до склери внутрішньої прямого м'яза, найдалі - верхньої. Місця кріплення косих м'язів знаходяться в області екватора і частково закриті верхньої і нижньої прямими м'язами (рис. 1.3).
Мал. 1.3. Кріплення верхньої косою м'язи до склери
Скроневий край кріплення верхньої косою м'язи розташований в безпосередній близькості від скроневої краю верхньої прямого м'яза. Місце прикріплення нижньої косою м'язи майже збігається з нижнім краєм зовнішньої прямого м'яза (рис. 1.4).
Мал. 1.4. Схема заднього полюса ока
Судинна оболонка - хоріоідея - тісно пов'язана з пігментним епітелієм сітківки і служи г для забезпечення обміну речовин в сітчастої оболонки. Хоріоідея міцно з'єднана з оболонками у диска зорового нерва (ДЗН). В області екватора її фіксують до склери злодій-тікозние ієни. Продовжуючи вперед, в області зубчастої лінії хоріоідея переходить в плоску частину циліарного тіла. Товщина хоріоідеї записи г від кровонаповнення і коливається від 0,2 до 0,4 мм.
При офтальмоскопії судинна оболонка видно через прозору сітківку. Вона має певний малюнок. залежить від стану хоріокапілярного шару і наявності пігменту. У центральних відділах малюнок більш монотонний, так як судини тут більш компактні. На периферії очного дна малюнок хоріоідеї виражений різкіше. Індивідуальні особливості, щільність пігментації як самої хоріоідеї, так і пігментного епітелію сітківки, ступінь склерозу судин, стан хоріокапілярного шару визначають загальну картину очного дна. У літніх людей в результаті склерозу дрібних судин і вимивання пігменту хоріоідея стає світлішою. Дуже великі зміни спостерігаються і при міопії високого ступеня. Унаслідок значної атрофії хоріокапілярного шару і втрати пігменту очне дно місцями стає майже білим, видимі великі судини хориоидеи, добре помітні ампули вортікозних вен, довгі і короткі циліарного артерії і нерви.
Область розташування вортікозних вен ділить очне дно на дві частини: периферичну і центральну. Ампули вортікозних вен, збираючи венозну кров, переходять в вортікозних вени, які через склеральний канали, розташовані в районі екватора і проходять косо спереду назад, виходять з ока.
Довгі циліарного артерії і нерв проходять в горизонтальному меридіані і досить добре помітні особливо на периферії у вигляді слабше пофарбованої вузької спіцеобразной смужки, поступово стоншується до центру. Па периферії іноді можна виявити і короткі циліарного нерви і артерії, їх видно у вигляді вузьких белесоватих смуг, краще помітних в вертикальних меридіанах (рис. 1.5).
Мал. 1.5. Очне дно
Сітківка - внутрішня оболонка ока. розташована між судинною оболонкою і склоподібним тілом (СТ). Сітчаста оболонка має здатність сприймати світ завдяки роботі складного фоторецепторного апарату. Вона поширюється від ДЗН до зубчастої лінії, де переходь т в один шар епітеліальних клітин, що вистилають плоску частину циліарного тіла (рис. 1.6).
Мал. 1.6. Проекція зубчастої лінії на склеру, відстань її від лімба
У нормі сітківка прозора, через неї просвічує судинна оболонка.
При офтальмоскопії звертають на себе увагу дві ділянки - жовта пляма (macula lutea) і ДЗН. В області жовтої плями име ється поглиблення - центральна ямка (fovea centralis), розташована по оптичної осі ока. Вона має овальну форму і розмір 2,0-2,9 мм. У центрі макули знаходиться додаткове поглиблення - фовеоли (foveola).
Товщина сітківки в різних відділах різна: у краю Д3Н - 0,4-0,5 мм, в області фовеоли - 0,07-0,08 мм, у зубчастої лінії - 0,14 мм.
ДЗН представляється овальним освітою діаметром 1,5-2,0 мм блідо-рожевого кольору. Розташований він на 4,0 мм назальні від центру макулярної області. По краю диска сітківка найбільш міцно пов'язана з оболонками. Іншим місцем міцного з'єднання сітківки з оболонками є зубчаста лінія. Через ДЗН в сітківку входить центральна артерія сітківки, виходять - центральна вена і нервові волокна сітківки, складові зоровий нерв.
Великі судини сітківки, що оточують макулярную область, позначаються як судинні аркади. У цій зоні сітківка може мати адгезивную зв'язок з задньої гиалоидной мембраною (ЗГМ), крім того, тут проходять нервові волокна від макули до ДЗН, які виділяються як макулопапіллярний пучок, що має велике функціональне значення. Будь-які патологічні процеси в макулярної зоні і в області макулопапіллярного пучка різко знижують центральний зір (рис. 1.5).
Скловидне тіло
Нормальне СТ являє собою прозорий гель, утворений гінкими колагеновими фибриллами. Переплітаючись між собою, фібрили формують просторову мережу, в осередках якої у великій кількості містяться великі (02-05 мкм в діаметрі) молекули гіалуронової кислоти, які утримують велику кількість води. До 99,68% обсягу СТ становить вода. Пристінкові кортикальні шари СТ мають більш густу консистенцію в порівнянні з центральними. СТ обмежена тонкою гиалоидной мембраною - пластиною, що складається з компактно з'єднаних між собою колагенових фібрил.
У нормі гиалоидная мембрана щільно прилягає до внутрішньої прикордонної мембрані (BПM) сітківки. В області зубчастої лінії колагенові волокна розташовані більш компактно і більш тісно пов'язані з оболонками очі. Ця зона позначається як підставу СТ. Передня межа його розташовується па 2,0 мм вперед від зубчастої лінії, задня - на 2,0 мм назад. Таким чином, ширина підстави СТ - близько 4,0 мм. Б цій зоні воно міцно пов'язане з циліарним епітелієм і сітківкою. Гиалоидная мембрана ділиться підставою СТ на передню і задню (ПГМ і ЗГМ) (рис. 1.8).
Мал. 1.8. Підстава склоподібного тіла
СТ має ще дві області, де воно тісно пов'язане з оболонками - це межа ДЗН і макулярна зона. Однак тут гиалоидная мембрана кріпиться до оболонок значно слабше і в певних умовах може відшаровуватися. Дуже рідко виявляються ділянки легкого з'єднання гиалоидной мембрани з сітківкою в зоні екватора. Сітківка буває спаяна з СТ в зонах її дегенерації, в області рубців, хоріоретинальні вогнищ. Всі зони зрощення СТ з сітківкою потенційно небезпечні, оскільки саме в цих місцях можуть утворюватися розриви сітківки.
З віком СТ змінюється, що обумовлено порушенням зв'язку гіалуронової кислоти з колагеновими волокнами. В результаті СТ, з одного боку, розріджується - сінхізіс, а з іншого, - відбувається ущільнення волокон - іперезіс. Розрідження починається в центральних відділах СТ, поступово захоплює периферичні, включаючи і кортикальні шари. У підставі СТ розрідження зазвичай не спостерігається. Одночасно з розрідженням йде процес ущільнення, акумуляції колагенових волокон. який може призводити до відшарування СТ, яка зазвичай починається в задньому полюсі і може поширюватися дощенту СТ. Між гиалоидной мембраною СТ і ВПМ сітківки формується порожнина, заповнена водянистою вологою. Як правило, цей процес протікає поступово і безсимптомно. Іноді пацієнти скаржаться на появу плаваючих помутнінь у вигляді «сітки», «кільця», «овалу». Характерна наявність округлих отворів в відшарувалася гиалоидной мембрані в місцях її з'єднання з ДЗН (кільце Вейса). Помітного зниження зору при цьому зазвичай не відбувається. Задня відшарування скловидного тіла (Зост) пов'язана зі значним скороченням колагенових волокон і посиленням тракційних сил, спрямованих в бік підстави СТ. У цих випадках може призвести до пошкодження сітківки. Порушення цілісності сітківки, її розриви і відриви відбуваються в місцях зрощення гиалоидной мембрани з ВПМ сітківки. Найчастіше це трапляється на периферії в області підстави СТ, рідше в області екватора, макули і майже ніколи у ДЗН, так як сітківка тут більш міцна.