Хірургічна анатомія стінок живота (частина 1)

Порожнина живота (cavum abdominalis) обмежена внутрішньочеревно фасцією (f. Endoabdominalis) і включає в себе черевну порожнину і заочеревинного простору.

• Верхню стінку порожнини живота утворює діафрагма,
• переднебоковую - м'язи черевного преса,
• задню - хребет і м'язи поперекової області.

Внизу порожнину живота безпосередньо переходить в порожнину малого таза, яка по суті справи виділена умовно. Між цими порожнинами є широке повідомлення, і органи черевної порожнини (кишечник і сальник) вільно опускаються в таз.

Стінки порожнини живота не тільки виконують опорну функцію по відношенню до прилеглих органам, але також відіграють важливу роль у життєдіяльності організму. Діафрагма і м'язи черевного преса є провідною ланкою в здійсненні зовнішнього дихання, сприяють регуляції кровообігу, внутрішньогрудинного і внутрішньочеревного тиску, моторної діяльності шлунково-кишкового тракту. Беручи участь в диханні, рухах тулуба, плечового пояса і таза, стінки живота витримують великі фізичні напруги.

В цьому розділі відображені лише основні особливості анатомічної будови стінок живота, знання яких допоможе практичному хірургу легше орієнтуватися в питаннях патогенезу, клініки і лікування вентральних гриж.

Переднебоковая стінка живота зверху обмежена мечовиднимвідростком і реберними дугами, праворуч і ліворуч - заднійпахвовій лінією (1. axillaris posterior), знизу - симфизом лобковихкісток, пахової складкою і гребенем клубової кістки до задньої пахвовій лінії. Кістково-м'язовими орієнтирами служать мечоподібний відросток, реберні дуги, кінцевий відділ XII ребра, клубові гребені, верхні передні клубові ості, лонні горбки, симфіз, пупок, рельєф прямого м'яза живота.

Переднебоковую стінку живота прийнято ділити на декілька відділів і областей (рис. 1). Стосовно до гриж це полегшує топическую діагностику, а в деяких випадках (при пупкових і післяопераційних грижах) дозволяє уточнити розміри грижового випинання. Умовно проводять дві горизонтальні лінії: вгорі, між найнижчими точками ребрових дуг (linea bicostalis), і внизу, між верхніми передніми клубовими остюками (linea bispinalis). Таким чином, переднебоковую стінку живота ділять на три відділи: верхній - epigastrium, середній - mesogastrium і нижній - hypogastrium. Двома вертикальними лініями, проведеними по краях прямих м'язів живота, кожен з цих відділів ділять на три області. У верхньому відділі розрізняють власне епігастральній (regio epigastrica propria), а також праву і ліву подреберние (regio hypochondriaca dextra et sinistra) області. Середній відділ складається з пупкової (regio umbilicalis), правої і лівої бічних (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra) областей. У нижньому відділі також три області: лобкова (regio pubica), права і ліва клубово-пахові (regio inguinalis dextra et sinistra).

Мал. 1. Області живота. 1 - правій підреберній; 2 - власне епітастральная; 3 - ліва подреберную; 4 - права бічна; 5 - околопупочная; 6 - ліва бічна; 7 - права клубово-пахова; 8 - паховий трикутник; 9 - надлобковая; 10 - ліва клубово-пахова; 11 - ліва поперековий.

Шкіра черевної стінки тонка і рухома, за винятком пупка (umbilicus), де вона утворює втягнення і міцно срашена з підметом шаром.

Підшкірна жирова клітковина. пухка, найбільшого розвитку вона досягає в нижніх відділах живота, особливо у жінок. В області пупка і по середній лінії живота в власне надчеревній області підшкірний жировий шар завжди менш виражений. У клітковині проходить поверхнева фасція. яка в нижніх відділах живота складається з двох листків: поверхневого і глибокого. Поверхневий листок триває донизу на передню область стегна, глибокий прикріплюється до пахової зв'язці. Між листками поверхневої фасції проходять: a. epigastrica superficialis, що перетинає спереду пупартову зв'язку на кордоні внутрішньої і середньої третини і направляється до пупка, a. circumflexa ilium superficialis, що йде вгору і назовні до передньої верхньої ості клубової кістки, і a. pudenda externa, окремі гілки якої розгалужуються поблизу зовнішнього отвору пахового каналу. Всі ці артерії відходять від a. femoralis і супроводжуються однойменними венами, що впадають в v. saphena або в v. femoralis.

М'язовий шар передньо стінки живота представлений зовнішнього косого (m. Obliquus abdominis externus), внутрішньої косою (m. Obliquus abdominis internus), поперечної (m. Transversus abdominis) і прямий (m. Rectus abdominis) м'язами. М'язи живота парні, мають власні фасциальні футляри, розрізняються по протяжності, напряму м'язових волокон і виконуваних функцій.

Зовнішній косий м'яз починається окремими пучками від зовнішньої поверхні восьми нижніх ребер і займає на поверхні положення. Пучки м'язових волокон спрямовані зверху вниз і ззаду нацеред. Лінія їх переходу в апоневроз в середніх відділах живота проходить паралельно зовнішньому краю прямого м'яза живота і відстоїть від нього на 1,5-2 см назовні. Широкий апоневроз зовнішнього косого м'яза живота лягає на передню поверхню прямого м'яза і бере участь у створенні передньої стінки її піхви, а також, зростися з однойменною апоневрозом протилежного боку, білої лінії живота. Внизу, між передневерхней остю клубової кістки і лобковим горбком, вільний край апоневрозу, прикріплений до цих кісткових виступів, підвертається всередину, утворюючи туго натягнутий жолоб - пахову зв'язку (Lig. Inguinale s. Pouparti).

Внутрішня м'яз живота розташована під зовнішньої косою м'язом. Вона починається від глибокого листка fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae і латеральної половини пахової зв'язки. М'язові волокна внутрішнього косого м'яза мають напрямок, зворотне напрямку волокон зовнішнього косого м'яза, і розходяться віялоподібно від низу до верху і зовні всередину. Верхня частина м'язових волокон прикріплюється до нижнього краю X-XII ребер, середня частина, не доходячи до прямого м'яза, переходить в апоневроз, який відразу розщеплюється на два листки, беручи участь в утворенні передньої і задньої стінок піхви прямого м'яза. Нижні краї внутрішнього косого м'яза беруть участь в утворенні верхньої і передньої стінок пахового каналу. Частина волокон внутрішнього косого м'яза живота утворює m. cremaster, який є однією з оболонок сім'яного канатика.

М. rectus abdominis починаються від хрящів III-IV ребер і мечоподібного відростка грудини, направляються вниз у вигляді двох широких тяжів, що лежать по обидва боки від середньої лінії живота, і прикріплюються до верхнього краю лобкової кістки. Протягом м'язи є три-чотири поперечні сухожильні перемички, дві з яких розташовані вище пупка, одна-на рівні пупка і остання - непостійна, нижче його. Як ми вже вказували, прямі м'язи живота лежать в піхву, утвореному сухожильних розтягуваннями бічних широких м'язів живота. У верхньому відділі, вище linea arcuata, в формуванні передньої стінки піхви беруть участь апоневроз зовнішнього косого м'яза і поверхневий листок розщепленого апоневроза внутрішнього косого м'яза. Задня стінка піхви вище пупка утворена другою частиною розщепленого апоневроза внутрішнього косого м'яза і апоневрозом поперечної м'язи. На 2-5 см нижче пупка (нижче linea arcuata) апоневрози всіх широких м'язів переходять на передню поверхню прямих м'язів живота і беруть участь у формуванні передньої стінки їх піхви. Задня стінка тут утворена поперечною фасцією.

Позаду кожної прямого м'яза зверху вниз йде a. epigastrica superior. Їй назустріч знизу спрямовується більша a. epigastrica inferior. Ці артерії широко анастомозируют між собою і супроводжуються однойменними венами.

Наступний шар передньо черевної стінки - поперечна фасція (fascia transversa). Вона є частиною fascia endoabdominalis і має поперечний напрям волокон. Міцність поперечної фасції в різних відділах неоднакова. У верхніх відділах черевної стінки вона ніжна і тонка. У міру наближення до пахової зв'язці паралельно глибокої її частини поперечна фасція стає товщі і щільніше, утворюючи в'язку шириною до 0,08-1 см. Н. І. Кукуджанов розглядає її як під-вздошно-лонний тяж (tractus iliopubicus).

Парієтальних очеревина (peritoneum parietale) відокремлена від поперечної фасції тонким шаром предбрюшінной клітковини. Вона вистилає стінки живота зсередини, утворюючи нижче пупка кілька складок і ямок (рис. 2). Від вершини сечового міхура до пупка по середній лінії проходить тяж - зарослий urachus. Очеревина, що покриває його, утворює складку - plica umbilicalis mediana. Латеральні від бічних частин сечового міхура до пупка направляються ще два тяжа - облітерірован a. a. umbilicales, а покриває їх очеревина утворює медіальні пупкові складки - plicae umbilicales mediales. Ще більш назовні, також з обох сторін, очеревина утворює над розташованими під нею нижньої епігастральної артеріями латеральні пупкові складки - plicae umbilicales laterales. Між складками очеревини є поглиблення, або ямки, з яких лежить над сечовим міхуром назовні від plica umbilicalis mediana називається fovea supravesicalis (місце виходу надпузирних гриж), розташована кнуружі від plica umbilicalis medialis - fovea inguinalis medialis (місце виходу прямих пахових гриж) і, нарешті , що лежить назовні від plica epigastrica - fovea inguinalis lateralis (місце виходу косих пахових гриж). Якщо отпрепарировать очеревину в області латеральної пупкової ямки, як показано на рис. 2, то відкривається внутрішнє (глибоке) отвір пахового каналу з вхідною в нього артерією (a. Testicularis) і виходять однойменними венами і ductus deferens.

Мал. 2. Задня поверхня нижнього відділу передньої черевної стінки.

1 - plica umbilicalis lateralis; 2 - fovea inguinalis lateralis; 3 - plica umbilicalis medialis; 4 - fovea inguinalis medialis; 5 - plica umbilicalis mediana; 6 - fovea supravesicalis; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - ductus deferens; 9 - сечовий міхур.

Кровопостачання передньо черевної стінки здійснюється верхньої і нижньої епігастральної артерії, шістьма нижніми парами міжреберних артерій, а також поверхневими гілками стегнової артерії (a. Epigastrica superficialis, a. Circumflexa ilium superficialis, a. Pudenda externa). Відтік венозної крові по однойменних венах в v. cava superior, v. cava inferior, v. femoralis.

Іннервація передньо стінки здійснюється шістьма нижніми парами міжреберних нервів (п. П. Intercostales), а також п. Ilioinguinalis і п. Iliohypogastricus з поперекового сплетіння.

Відтік лімфи з верхніх відділів передньо стінки живота відбувається в надчеревній лімфатичні вузли (nodi lymphatici epigastrici) і вузли переднього середостіння (nodi lymphatici mediastinales anteriores), а з середніх і нижніх відділів - в поперекові вузли (nodi lymphatici lumbales), клубові (nodi lymphatici iliaci ) і глибокі пахові (nodi lymphatici inguinales profundi) лімфатичні вузли.

Біла лінія живота (linea alba abdominis) є місцем з'єднання сухожильних розтягувань широких м'язів живота. Вона являє собою вузьку сухожильну пластину, що розташовується по середній лінії тіла від мечоподібного відростка до лона. Ширина білої лінії на всьому її протязі різна і коливається у чоловіків від 1,5 до 2,5 см. У жінок біла лінія досягає найбільшої ширини на рівні пупкового кільця, у чоловіків - на середині відстані між пупком і мечовидним відростком. Донизу від пупка біла лінія швидко звужується і на відстані 1,5-2 см нижче пупка перетворюється у вузький тяж шириною не більше 0,2-0,3 см, але значно більш потовщений. Біла лінія в верхньому відділі живота є «слабким місцем». Між її перехресними сухожильних волокнами утворюються ромбовидні щілини, заповнені жировою клітковиною, безпосередньо пов'язаної з предбрюшінной клітковиною. Ці щілини служать місцем виходу судин і нервів, а нерідко і грижовоговипинань.

Пупкове кільце (anulus umbilicus) - отвір в черевній стінці, обмежений з усіх сторін сухожильних волокнами білої лінії. Величина отвору варіює: може спостерігатися майже повна відсутність просвіту і добре виражене розкрите кільце, в яке впроваджується дивертикул очеревини. На поверхні пупкового кільця відповідає кратероподібне втягнення шкіри, яка тут зрощена з рубцевої тканиною, пупкової фасцією і очеревиною. Зверху до пупкового кільця підходить пупкова вена, знизу - дві пупкові артерії і сечовий проток (urachus).

Паховийканал (canalis inguinalis) розташовується в межах пахового трикутника (див. Рис. 1), межами якої є горизонтальна лінія, проведена від точки між зовнішньою і середньою третиною пахової складки до зовнішнього краю прямого м'яза живота, знизу - пахова складка, зсередини - зовнішній край прямого м'яза живота. Канал проектується над внутрішньою половиною пахової зв'язки і спрямований зверху вниз, зовні всередину і ззаду наперед. Довжина пахового каналу 4-4,5 см. У жінок він трохи довший, але вже, у дітей більш короткий, широкий і прямий [Кримов А. П. Лаврова Г. Ф. 1979].

В паховій каналі розрізняють чотири стінки і два отвори. Передньою стінкою є апоневроз зовнішнього косого, а в латеральної частини - і волокна внутрішнього косого м'яза [Кукуджанов Н. І. 1979] ". Верхня стінка пахового каналу утворена нижнім краєм поперечної м'язи живота. Нижньої стінкою служить жолоб пахової зв'язки, а задней- поперечна фасція .

В паховій каналі проходить насіннєвий канатик (funiculus spermaticus) у чоловіків і кругла зв'язка матки (lig. Teres uteri) у жінок. Зовні вздовж сім'яного канатика (або круглої зв'язки матки) проходять нерви: зверху п. Ilioinguinalis, знизу - п. Spermaticus externus.

Простір між верхньою і нижньою стінками пахового каналу називається пахових проміжком, форма і розміри якого варіюють в досить широких межах. Н. І. Кукуджанов (1969) розрізняє дві крайні форми пахового проміжку: щелеобразнимі-овальну і трикутну. При щелеообразно-овальної форми висота пахового проміжку становить 1-2 см, при трикутної - 2-3 см. У жінок паховий проміжок нижче, ніж у чоловіків [Лаврова Т. Ф. 1979].

У ніжнемедіальних частини передньої стінки пахового каналу розташовується поверхневе пахові кільця (anulus inguinalis superficialis), через яке з каналу виходить насіннєвий канатик у чоловіків або кругла зв'язка матки у жінок. Поверхневе пахові кільця обмежена двома ніжками апоневроза зовнішнього косого м'яза, перша з яких (eras mediale) прикріплюється до передньої поверхні симфізу, а друга - (eras laterale) - до лонному горбку. Освічена щілину закруглюється в кільце зверху і зовні апоневротического волокнами, що йдуть від середини пупартовой зв'язки вгору і медіально до білої лінії живота (fibrae intercrurales), а знизу і зсередини - lig. reflexum (рис. 3). Розміри поверхневого пахового кільця здорового чоловіка дозволяють ввести в нього кінчик вказівного пальця при пальпації шляхом інвагінації мошонки.

Глибоке пахові кільця (anulus inguinalis profundus) є-латеральної частиною задньої стінки пахового каналу. Воно розташоване на 1-1,5 см вище середини пупартовой зв'язки і являє собою отвір в поперечної фасції, через яке проходить насіннєвий канатик. Отвір виникає в процесі опускання яєчка в мошонку шляхом випинання листка поперечної фасції, яка згодом утворює внутрішню оболонку сім'яного канатика (fascia spermatica interna). Таким чином, внутрішній отвір пахового каналу є воронкообразное випинання поперечної фасції. У чоловіків висота глибокого отвору пахового каналу 1 см, ширина 1,5 см, воно пропускає кінчик вказівного пальця [Кукуджа-нів Н. І. 1969]. Зовні глибоке пахові кільця обмежує пахова зв'язка, зсередини - межямковая зв'язка (lig interfoveale s. Hasselbachii) (див. Рис. 3). На превеликий пахові кільця прилягає ділянку парієтальної очеревини в області fovea inguinalis lateralis, в той час як поверхневе кільце проектується на область fovea inguinalis medialis.

Мал. 3. Зв'язковий апарат пахової області.

а - спереду: 1 - fibrae intercrurales, 2 - leg. inguinale (Pouparti); 3 - lig. lacunare, 4 - lig. iliopectineum; б - ззаду: I - м'язова частина поперечної м'язи, 2 - насіннєвий канатик, 3 - lig. Hesselbachii, 4 - апоневроз поперечної м'язи, 5 - Hg. inguinale (Pouparti), 6 - стегнові судини, 7 - lig lacunare, 8 - lig. Cooperi, 9 - прикріплення прямого м'яза живота.

Тоскин К.Д. Жебровський В.В. Грижі живота, 1983р.