Hellp-синдром акушерство, гінекологія та репродукція

Макацарія А.Д. Біцадзе В.О. Хізроева Д.Х.

HELLP-синдром серед вагітних з гестозами зустрічається, за узагальненими даними світової літератури, в 20-20% випадків і характеризується високою материнською і перинатальною смертністю. HELLP¬сіндром зазвичай розвивається в III триместрі вагітності, як правило, при терміні 35 тижнів. також може виникнути після пологів на тлі нормального перебігу вагітності. Патофізіологія синдрому залишається до кінця невивченою. На сьогоднішній день вважається, що ключовим етапом формування HELLP-синдрому є ендотеліальна дисфункція. В результаті пошкодження ендотелію та активації запальної відповіді відбувається активація процесів згортання крові, що призводить до розвитку коагулопатії, посилення споживання тромбоцитів, формування тромбоцитарно-фібринових микротромбов. Можливо, поглиблення знань про патогенез HELLP-синдрому, розвиток уявлень про ускладнення вагітності, як про крайньому прояві системної відповіді на запалення, що приводить до розвитку мультиорганной дисфункції, дозволить розробити ефективні способи профілактики та інтенсивної терапії цього загрозливого стану.

HELLP-SYNDROME
Makatsariya A.D. Bitsadze V.O. Khizroeva D.Kh.
First Moscow State Medical Sechenov University of the Ministry of Health Russian Federation
Abstract: the pathophysiology of HELLP syndrome is not well defined. Nowadays endothelial dysfunction if considered the key moment of the development of HELLP-syndrome. Endothelial cell dysfunction results in hypertension, proteinuria, and increased platelet activation and aggregation. Furthermore, activation of the coagulation cascade causes consumption of platelets due to adhesion onto a damaged and activated endothelium, in addition to microangiopathic hemolysis caused by shearing of erythrocytes as they traverse through capillaries laden with platelet-fibrin deposits. Multiorgan microvascular injury and hepatic necrosis causing liver dysfunction contribute to the development of HELLP.
Key words: HELLP-syndrome, catastrophic antiphospholipid syndrome, eclampsia, hemolysis.

Ключові слова. HELLP синдром, еклампсія, катастрофічний антифосфоліпідний синдром, гемоліз.

ГБОУ ВПО «Перший МГМУ імені І.М. Сеченова »МОЗ РФ, Київ

На сьогоднішній день завдяки успіхам молекулярної медицини і детальному вивченню механізмів запалення істотно розширилися уявлення про багатьох захворюваннях, причина яких довгий час залишалася загадкою. Все більше даних з'являється на користь того, що такі захворювання і синдроми, як тромботичних тромбоцитопенічна пурпура (ТТП), гемолітико-уремічний синдром, катастрофічний антифосфоліпідний синдром (КАФС), HELLP-синдром, гепарин-індукована тромбоцитопенія є різними проявами універсальної реакції організму - системного відповіді на запалення.

Незважаючи на те, що в основі цих патологічних процесів можуть лежати різні генетичні і придбані аномалії (факторів згортання крові, системи комплементу і т.д.), в основі розвитку клінічних проявів лежить універсальна реакція системного запалення [16]. Ключовим механізмом патогенезу кожного з цих патологічних процесів є прогресуюче пошкодження ендотелію, розвиток запальної відповіді і активація процесів коагуляції з розвитком тромбозів.

У зв'язку з тим, що ці захворювання зустрічаються відносно рідко і внаслідок нестачі експериментальних моделей до сьогоднішнього для залишаються багато в чому незрозумілими для дослідників, лікування - переважно емпіричним, а смертність, незважаючи на успіхи теоретичної медицини, високою. Однак молекулярні і генетичні дослідження останніх років дозволили значно розширити уявлення про патогенетичні механізми даних захворювань, не повідомляючи яких не можна сподіватися на поліпшення діагностики методів терапії цих патологій.

HELLP-синдром частіше спостерігається у повторнородящих з гестозами, в віці старше 25 років, що мають ускладнений акушерський анамнез. Існують дані про можливу спадкової схильності до розвитку HELLP-синдрому [6,16,22,25]. Найчастіше HELLP-синдром зустрічається серед білої і китайської, набагато рідше (майже в 2,2 рази) - серед східно-індійської популяції.

Клінічна картина при HELLP-синдромі

Крім загальних проявів гестозу - набряку, протеїнурії, гіпертензії - HELLP-синдром характеризується гемолизом, тромбоцитопенією, пошкодженням пече-ні. Ці клінічні прояви приводять до серйозних ускладнень, таких як розвиток еклампсії, ниркової недостатності, внутрішньочерепного крововиливу, субкапсулярной гематоми, розвиток ДВС-синдрому [2,21].

Клінічна картина HELLP-синдрому характеризується швидким наростанням симптомів і часто проявляється різким погіршенням стану вагітної і плода (див. Табл. 1). Початкові прояви неспецифічні і включають головний біль, втома, нездужання, нудоту, блювоту, болі в животі і, особливо, в області правого підребер'я. Ранніми клінічними симптомами HELLP-синдрому можуть бути нудота і блювота (86%), болі в епігастральній ділянці та у правому підребер'ї (86%), виражені набряки (67%). Найбільш характерними проявами захворювання є жовтяниця, блювота з кров'ю, крововилив в місцях ін'єкцій, наростаюча печінкова недостатність. Неврологічна симптоматика включає головний біль, судоми, симптоми ушкодження черепно-мозкових нервів, у важких випадках - розвиток коми. Можуть відзначатися порушення зору, відшарування сітківки і крововиливи в склоподібне тіло. Однією з ознак, що розвивається HELLP-синдрому може бути гепатомегалия і ознаки роздратування очеревини. Роздратування діафрагмального нерва збільшується печінкою може викликати поширення болю в області перикарда, плеври і плеча, а, також жовчного міхура і стравоходу.

Таблиця 1. Симптоми HELLP-синдрому.

гемоліз
збільшення печінкових ферментів
тромбоцитопенія

головний біль
стомлення
нездужання
нудота блювота
болю в животі, в правому підребер'ї

жовтяниця
блювота з кров'ю
крововиливи в місцях ін'єкцій
наростаюча печінкова недостатність
судоми

Часто лабораторні зміни при HELLP-синдромі з'являються задовго до описаних скарг і клінічних проявів. Одним з основних і перших симптомів HELLP-синдрому є гемоліз (мікроангіопатичною гемолітична анемія), який визначається при наявності в мазку периферичної крові зморщених і деформованих еритроцитів, фрагментів еритроцитів (шістоцітов), поліхромазія. Причиною гемолізу є руйнування еритроцитів при їх проходженні через звужені мікросудини з пошкодженим ендотелієм і фібриновими відкладеннями. Фрагменти еритроцитів накопичуються в спазмованих судинах з виділенням речовин, що сприяють агрегації. Руйнування еритроцитів призводить до збільшення в крові вмісту лактатдегідрогенеази і непрямого білірубіну. Накопиченню непрямого білірубіну сприяє також гіпоксія, що розвивається в результаті гемолізу еритроцитів і обмежує активність ферментів гепатоцитів. Надлишок непрямого білірубіну обумовлює забарвлення шкіри і слизових оболонок.

Порушення кровотоку у внутрішньопечінкових судинах через відкладення в них фібрину і розвиток гіпоксії призводять до дегенерації гепатоцитів і появи маркерів цитолітичного синдрому (збільшення печінкових ферментів) і синдрому печінково-клітинної недостатності (зниження белоксинтезирующей функції, зменшення синтезу факторів згортання крові, що приводить до розвитку кровоточивості ) [3]. Ішемічне пошкодження печінки пояснюється зниженням портального кровотоку внаслідок відкладення фібрину в печінкових синусах і спазмом печінкової артерії, що підтверджують дані ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ дослідження. У післяпологовому періоді тонус печінкової артерії відновлюється, в той час як портальний кровотік, в нормі забезпечує 75% печінкового кровотоку через відкладення фібрину, відновлюється набагато повільніше.

Внаслідок обструкції кровотоку в дистрофічно змінених гепатоцитах настає перерозтягнення глиссоновой капсули, що веде до появи типових скарг на болі в правому підребер'ї, в епігастрії. Підвищення внутрипеченочного тиску може призвести до виникнення субкапсулярпой гематоми печінки і до її розриву при найменшому механічному впливі (підвищення внутрішньочеревного тиску при пологах через природні родові шляхи, - посібник з Крістеллера і т.д.). Спонтанний розрив печінки є рідкісним, але тяжким ускладненням при HELLP-синдромі. За даними світової літератури, розрив печінки при HELLP-синдромі зустрічається з частотою 1,8%, при цьому показник материнської смертності становить 58-70% [29].

Тромбоцитопенія при HELLP-синдромі викликана виснаженням тромбоцитів внаслідок утворення микротромбов при пошкодженні ендотелію і споживанням в процесі ДВС. Характерно зменшення часу напівжиття тромбоцитів. Виявлення підвищення рівня попередників тромбоцитів в периферичної крові свідчить про перероздратування тромбоцитарного паростка.

Лабораторні зміни максимально проявляються в післяпологовому періоді (протягом 24-48 год після пологів), в цей же час розгортається і повна клінічна картина HELLP-синдрому. Цікаво, що на відміну від HELLP-синдрому при важкій формі гестозу регрес лабораторних і клінічних симптомів відбувається протягом першої доби післяпологового періоду. Крім того, на відміну від важкої форми гестозу, найбільш часто зустрічається у первісток, серед хворих HELLP-синдромом досить високий відсоток многорожавших (42%) [27,28].

Класична тріада симптомів гестозу (набряки, протеїнурія, гіпертензія) при HELLP-синдромі виявляється тільки в 40-60% випадків. Так, тільки у 75% жінок з HELLP-синдромом АТ перевищує 160/110 рівень мм рт. ст. а у 15% виявляється діастолічний АТ 1,2 мг / дл;
4. Підвищення лактатдегідрогенази (ЛДГ)> 600 ОД / л.
5. Збільшення печінкових ферментів - аміно-трансфераз - аспартатамінотрансферази (ACT)> 70 ОД / л.
6. Тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів 180/110 мм рт. Ст.), Магнезія (запобігання судом)

9. Контроль гемостазу

Боротьба з ДВС-синдромом в поєднанні з детоксикаційної терапією здійснюється шляхом проведення лікувального дискретного плазмаферезу з заміщенням 100% ОЦК донорської свіжозамороженої плазмою в еквівалентному обсязі, а при гіпопротеїнемії - з надтрансфузіей. Застосування плазмаферезу в комплексі інтенсивної терапії HELLP-синдрому дозволяє знизити материнську смертність при цьому ускладненні з 75 до 3,4-24,2%.

Передбачається, що застосування глюкокортикоїдів може сприяти відновленню функцій ендотелію, запобігати внутрішньосудинне руйнування еритроцитів і тромбоцитів і прогресування ССЗВ. Однак слідом за поліпшенням клінічної картини протягом 24-48 год застосування глюкокортикоїдів може виникнути так званий ребаунд-феномен, що виявляється погіршенням стану вагітної. Таким чином, введення глюкокортикоїдів не запобігає повністю розвиток патологічного процесу, а лише ненадовго покращує клінічну картину, створюючи умови для більш успішного розродження.

Makatsariya A.D. Bitsadze V.O. Khizroeva D.Kh.

First Moscow State Medical Sechenov University of the Ministry of Health Russian Federation

Abstract: the pathophysiology of HELLP syndrome is not well defined. Nowadays endothelial dysfunction if considered the key moment of the development of HELLP-syndrome. Endothelial cell dysfunction results in hypertension, proteinuria, and increased platelet activation and aggregation. Furthermore, activation of the coagulation cascade causes consumption of platelets due to adhesion onto a damaged and activated endothelium, in addition to microangiopathic hemolysis caused by shearing of erythrocytes as they traverse through capillaries laden with platelet-fibrin deposits. Multiorgan microvascular injury and hepatic necrosis causing liver dysfunction contribute to the development of HELLP.

Key words: HELLP-syndrome, catastrophic antiphospholipid syndrome, eclampsia, hemolysis.