Характеристика туберкульозного процесу
Визначення форми туберкульозу у хворого є важливим елементом діагнозу, але не дає лікаря повного уявлення про процес. Необхідно оцінити його якісну характеристику, елементи якої викладені в класифікації. Основними елементами характеристики є:
локалізація і протяжність процесу;
фаза розвитку туберкульозного процесу;
Локалізація і протяжність процесу в легенях встановлюється відповідно до проекцією часткою і сегментів на прямий і бічний рентгенограмах із зазначенням їх в діагнозі. Якщо процес знаходиться у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах середостіння, то необхідно вказати групи уражених лімфатичних вузлів.
Відповідно до класифікації В. А. Сукеннікова (1920), виділяється 4 групи лімфатичних вузлів: 1) паратрахеальние; 2) трахеобронхіальні; 3) бронхопульмональні; 4) біфуркаційні.
Локалізація і протяжність - характеристики, які дозволяють лікарю зробити певні діагностичні та прогностичні висновки. Локалізація має диференційно-діагностичне значення, а протяжність туберкульозного процесу - важливий фактор для визначення подальшої долі хворого. Прогноз захворювання завжди гірше при поширених формах туберкульозу, ніж при обмежених.
Фази туберкульозного процесу. Характерною рисою туберкульозного процесу є волнообразность течії, при якому періоди активного прояву хвороби (загострення) змінюються періодами зворотного розвитку (ремісією). Кожен період туберкульозного процесу складається з взаємозв'язаних фаз, які представляють собою окремі етапи розвитку туберкульозу.
Фази процесу. 1) інфільтрація; 2) розпад; 3) обсіменіння - свідчать про те, що діагностуються форма туберкульозу перебуває в активному, прогресуючому стані. Причому у одних хворих туберкульоз може бути виявлений тільки в фазі інфільтрації, у інших - в фазі інфільтрації і розпаду, у третіх - процес може мати всі три фази розвитку (інфільтрацію, розпад, обсіменіння).
Фази процесу: 1) розсмоктування; 2) ущільнення; 3) рубцювання; 4) кальцинації (звапніння) - відображають період зворотного розвитку (ремісії) хвороби.
Таким чином, визначення фази туберкульозного процесу дозволяє встановити, на якому етапі свого розвитку знаходиться дана конкретна форма туберкульозу. Для досягнення цієї мети необхідно використовувати комплекс обов'язкових і додаткових методів дослідження на туберкульоз.
Фаза інфільтраціі.Патоморфологія. Ця фаза характеризується переважанням альтеративних і ексудативної реакцій з формуванням вогнищ казеозного некрозу без ознак деструкції, навколо якого завжди виникає перифокальнезапалення різної ширини. Отже, будь-який знову виник свіжий туберкульозний процес, загострення навколо старих туберкульозних змін або реактивація туберкульозу під час або після лікування завжди носять інфільтративно-ексудативний характер.
Клініка. Для фази інфільтрації характерні такі ознаки хвороби:
слабкість, нездужання, стомлюваність, зниження апетиту, пітливість;
сухий кашель, біль у грудях;
підвищення температури тіла;
параспецифические реакції (вузлувата еритема, фліктена, кератокон'юнктивіт);
хворобливість і напруга м'язів плечового пояса;
локальні дрібні вологі хрипи, шум тертя плеври;
лейкоцитоз, збільшення паличкоядерних нейтрофілів, прискорена ШОЕ;
віраж туберкулінових реакцій, підвищення чутливості до туберкуліну, гіперергічними реакція на туберкулін, позитивна проба Коха;
інфільтративний туберкульоз трахеї і бронхів.
Рентгенодіагностика. Про фазіінфільтрації виявлених патологічних змін у легенях у вигляді вогнищ, фокусів і дисемінації свідчать наступні ознаки:
інтенсивність тіней - мала і середня;
контури утворень - розмиті;
наявність тіні відводить «доріжки» до кореня легені, обумовлена інфільтрацією перибронхиальной і периваскулярной тканини.
При ураженні внутрішньогрудних лімфатичних вузлів на фазу інфільтрації вказують такі зміни, як розширення, деформація тіні кореня легені, тінь проміжного бронха не визначається або визначається не на всьому протязі, зовнішній контур тіні кореня легені стає нечітким, розмитим (при інфільтративні форми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів) або чітким, поліциклічні (при опухолевидной формі). При наявності тільки фази інфільтрації виділення МВТ нехарактерно.
Фаза распада.Патоморфологія. Відзначається розплавлення казеозного некрозу з утворенням порожнини в різних органах і появою виразок на слизових оболонках. У легких розплавлені казеозние маси відриваються і по бронхах виділяються в навколишній простір. На місці казеоза утворюється повітряна порожнина, стінки якої складаються з двох шарів: внутрішнього казеозно-некротичного і зовнішнього - у вигляді пневмонічний зміненої легеневої тканини. Така свіжа порожнину називається Пневмоніогенний або гострої і являє собою формується порожнина. Вона відображає фазу розпаду при всіх формах легеневого туберкульозу. У внутрішньогрудних лімфатичних вузлах фаза розпаду проявляється розплавленням казеозних мас і проривом їх в просвіт бронхів через що виникають лімфобронхіальние свищі.
Клініка. Фаза розпаду вносить виражену симптоматику в клінічний перебіг будь-якої форми туберкульозу. У фазі розпаду зазначаються:
кашель з наявністю мокротиння;
вологі різнокаліберні хрипи в легенях;
Частота зазначених ознак залежить від розміру порожнини, стану дренуючих бронхів, вираженості туберкульозних змін в бронхах. Тому у деяких хворих виявляються не всі симптоми фази розпаду, а тільки окремі її елементи.
Рентгенодіагностика. Фаза розпаду в легенях представлена синдромом формується порожнини:
просвітлення, замкнутий по периметру;
форма просвітління - будь-яка;
внутрішній контур порожнини - чіткий;
зовнішній контур порожнини не визначається, так як зливається з інфільтрацією легеневої тканини, навколишнього щей порожнину.
При такій формі туберкульозу легенів, як туберкулема, розпад іноді відображається у вигляді серповидного просвітління з боку «доріжки» до кореня легені.
При дисемінованому туберкульозі легень свіжа деструкція може бути представлена у вигляді однієї або декількох круглих тонкостінних порожнин з чіткими внутрішніми і зовнішніми контурами без перифокального запалення. Історична назва цих порожнин «штамповані каверни» можна зустріти в літературі минулих років. Ситуація, що формується порожнина в лімфатичних вузлах Рентгенотомографіческое не визначається.
Про фазі розпаду у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах судять по наявності виразкових уражень лімфобронхіальних свищів, які визначаються при бронхоскопії, або по знаходженню МВТ у вмісті бронхів.
Фаза обсіменіння. Освіта розпаду легеневої тканини може привести до бронхогенному поширенню туберкульозу в легенях. Дрібні частинки мокроти при кашлі, глибокому диханні по бронхах потрапляють в здорові ділянки легкого. Бронхогенние осередки спочатку розвиваються в оточуючих порожнину ділянках легкого, потім і в протилежному легкому. При туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів про фазі бронхогенною обсіменіння можна говорити в тому випадку, коли казеозние маси через лімфобронхіальние свищі виділяються в бронхи і звідти потрапляють в прилеглі ділянки легеневої тканини.
Клініка. У фазі обсіменіння на передній план виступають поступово посилюються явища інтоксикації, прискорення ШОЕ, підвищення кількості лейкоцитів, наростання зсуву в лейкоцитарній формулі вліво і ін.
Рентгенодіагностика. На рентгенограмі відзначається поява свіжих вогнищ (фокусів) в неуражених раніше ділянках того ж або іншого легкого.
Слід врахувати, що не у всіх хворих з активним туберкульозом органів дихання виявляються всі перераховані вище симптоми. Кожна людина по-своєму реагує на туберкульозну інфекцію при одних і тих же анатомічних змінах. Крім того, обмежені свіжі процеси можуть протікати без будь-яких скарг з боку хворого. Активність туберкульозних змін іноді діагностується лише на підставі рентгенологічних, інструментальних та лабораторних методів дослідження, що зазвичай буває у хворих, виявлених при профілактичної флюорографії.
Фази розсмоктування, ущільнення, рубцювання і звапнення. Відсутність у хворого перерахованих вище ознак фаз активного туберкульозу може вказувати на те, що туберкульозні зміни знаходяться в фазі ремісії, яка характеризується переважанням продуктивного запалення, розвитком сполучної тканини, відсутністю зони перифокального запалення. Клінічно настає нормалізація функціонального стану організму. Рентгенологічно відзначається розсмоктування запальних змін і свіжих вогнищ, в частині випадків - їх ущільнення і зморщення, капсуляція і навіть звапніння.
Визначення бактеріовиділення. Відомості про наявність виділення мікобактерії туберкульозу є обов'язковим елементом діагнозу хворого на туберкульоз. Наявність або відсутність бактеріовиділення позначається символами МБТ + або МВТ-.
У хворого з туберкульозом органів дихання для дослідження на МВТ можуть бути використані: мокрота, промивні води бронхів, вміст бронхів, отримане після дратівливих інгаляцій, бронхоскопії, ексудат, мазок з гортані; у дітей - промивні води шлунка. Для виявлення МВТ використовується весь комплекс мікробіологічних досліджень: проста бактеріоскопія за методом Ціля- Нельсена, люмінесцентна мікроскопія, культуральний (включаючи систему ВАСТЕС), біологічний методи і ПЛР. Дослідження проводяться не менше 3 разів. Хворий вважається бактеріовидільником, якщо у нього хоча б одноразово були виявлені МВТ будь-яким методом при наявності клініко-рентгенологічних проявів хвороби. Отримавши відомості про бактеріовиділення, лікар зобов'язаний внести їх в діагноз. Якщо МВТ виявлені, то доцільно вказати метод дослідження, який дає уявлення про ступінь бактеріовиділення. Якщо виявлена лікарська стійкість, то вказується, до яких конкретно препаратів.