Гвперкортицизм симптоми і лікування

Гіперфункція кори надниркових залоз пов'язана з підвищеним утворенням кортіколіберіна, збільшенням виділення АКТГ з подальшою стимуляцією функції надниркових залоз.

Симптоми гіперкортицизму у жінок

До патології кори надниркових залоз з проявом первинного гіперкортицизму відноситься пухлина кори надниркових залоз - кортикостерома (синдром Іценко-Кушинга) або пухлини інших органів, які продукують АКТГ-подібні речовини.

Вторинний гиперкортицизм функціонального генезу розвивається внаслідок порушень в гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи або в результаті кортикотропного впливу аденоми гіпофіза (хвороба Іценко-Кушинга).

Клінічна картина гіперкортицизму характеризується симптомами:

прогресуюча слабкість;
хронічну втому;
безсоння;
втома;
гіпотонія;
психічна астенія;
відсутність апетиту;
нудота;
блювота;
запори, що змінюються проносами;
болю в животі;
зниження маси тіла.

При хворобі Аддісона одним з характерних симптомів є прогресивно наростаюча м'язова слабкість, зниження тонусу скелетної і гладкої мускулатури, гіперпігментація шкіри і слизових оболонок (меланоз) пропорційно тяжкості захворювання. Меланоз спочатку проявляється на рівні шкірних складок і борозенок (великі статеві губи, вилиці, ясна), набуваючи в подальшому дифузний характер. Меланоз обумовлений зниженням продукції кірковим речовиною надниркових залоз альдостерону і кортизону і підвищеною продукцією меланоформного гормону гіпофіза.

Внаслідок дефіциту глюкокортикостероїдів розвиваються гіпотонія, гіпоглікемія, відбувається втрата маси тіла і порушення функції травлення, серцево-судинної системи. Можливо абсолютне зменшення величини серця (за рахунок артеріальної гіпотонії).

При стресових реакціях: інфекціях, психічних травмах, хірургічних втручаннях, при виношуванні дитини і під час пологів - наступають такі симптоми гіперкортицизму, як різка гіпотонія, зневоднення - аддісонова криз. Клінічно гиперкортицизм проявляється симптомами гіпотонії, гіпогідратації, судинним колапсом, порушенням функції нирок. При надниркової недостатності може мати місце гуморальний синдром, який характеризується:

зниженням в крові рівня хлору, холестерину і натрію;
підвищенням в крові рівня азоту і глюкози;
збільшенням в сечі рівня хлору і натрію.

При первинному гиперкортицизме його симптоми обумовлені пухлиною кори надниркових залоз - кортикостерома, яка зустрічається в 25-30% спостережень при гиперкортицизме. При цієї пухлини відбувається надлишкове виділення глюкокортикостероїдів, почасти андрогенів або естрогенів і мінералокортикостероїдів.

При синдромі Іценко-Кушинга наднирники злегка збільшуються. Відзначаються атрофічні зміни органів репродуктивної системи. Мають місце порушення менструальної і репродуктивної функції (аменорея, безпліддя). У зв'язку з цим вагітність настає тільки на початкових стадіях захворювання або після гормональної терапії основного захворювання.

Загальна симптоматика синдрому Іценко-Кушинга характеризується гіпофізарно-надниркової-яїчниковимі порушеннями з вираженим проявом гірсутизму і ендокринно-обмінними порушеннями. При кортикостерома відбувається порушення всіх видів обміну.

лікування гіперкортицизму

Лікування кризу повинно здійснюватися шляхом негайного застосування великих доз стероїдних гормонів. Лікування хворих з хронічною недостатністю надниркових залоз полягає в використанні препаратів, що мають мінералокортикоїдною (Докса) або глюкокортикостероїдні дією - кортизон, гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон. Підтримуючу терапію гіперкортицизму здійснюють шляхом імплантації під шкіру Докса.

Вагітність при Гіпокортицизм зазвичай настає після хірургічного лікування або терапії преднізолоном. Незважаючи на лікування, у цих хворих залишається хронічна недостатність надниркових залоз.

Первинний гиперкортицизм при вагітності

Ускладнення при первинному гиперкортицизме найчастіше пов'язані з погіршенням перебігу основного захворювання, порушенням стану плода, що супроводжується значним зростанням рівня 17-КС, 17-ОКС, деяким збільшенням прегнандіолу, прегнантриола, зниженням кількості естрогенів (особливо естріолу). Вагітність часто ускладнюється мимовільним абортом, мертвонародження. Нерідко має місце ранній розвиток важких форм гестозу. Внаслідок зниження естріолу і розвитку гестозу виникає внутрішньоутробна асфіксія і затримка розвитку плода.

Незалежно від терміну вагітності при кортикостерома показано видалення пухлини і переривання вагітності. Переривати рекомендується в терміни до 12 тижнів з застосуванням посиленою стероїдної терапії. У разі збереження у другому триместрі проводять лікування метапіроном аж до пологів (500 мг кожні 6 год). У третьому триместрі вагітності рекомендується термінове розродження після підготовчої симптоматичної терапії.

Питання про тактику ведення виношування дитини у жінок, які зазнали раніше тотальної адреналектоміі, полягає в призначенні їм кортикостероїдної терапії, так як після адреналектоміі до кінця вагітності і особливо в пологах виникає реальна загроза гострої надниркової недостатності. Під час вагітності здійснюють ретельний контроль за станом фетоплацентарної системи. Слід проводити своєчасну профілактику, діагностику гестозу і ФПН.

Для встановлення діагнозу і диференціальної діагностики гіперкортицизму використовують гормональні проби з дексаметазоном, метапіроном.
При дексаметазоновой пробі відбувається зниження добової екскреції 17-ОКС на 15% і більше внаслідок гальмування дексаметазоном вироблення гіпофізом АКТГ з подальшим зменшенням екскреції 17-ОКС.
При проведенні проби з метапіроном (по 500 мг кожні 4-6 год протягом доби) посилюється екскреція 17-ОКС.
Метапірон пригнічує вироблення 11бета-гідроксилази - ферменту, який бере участь в кінцевому етапі синтезу кортизолу, що викликає зниження його секреції і призводить до посилення секреції АКТГ (по системі зворотного зв'язку), при цьому підвищується рівень 17-ОКС.
При хворобі Іценко-Кушинга рівень 17-ОКС значно підвищується на відміну від синдрому Іценко-Кушинга.

Кортикотропного аденому гіпофіза від кортикостерома наднирників і гіперплазії надниркових залоз можна диференціювати і рентгенологічно. При кортикотропного аденомі гіпофіза наднирники піддаються гіперплазії і тінь їх на рентгенограмах буває більш інтенсивною, ніж при пухлини надниркових залоз (кортикостерома).

В кожному триместрі вагітності необхідна спільна консультація з ендокринологом для вирішення питання про можливість пролонгації вагітності і гормональної корекції. Жінкам, які перебувають в положенні рекомендується дієта з обмеженням солі, вуглеводів, з призначенням вітамінів, дифеніну (препарату, що знижує функцію кори надниркових залоз, в дозі 1 таблетка 3 рази на добу протягом 3 тижнів).

Ускладнення в пологах і в післяпологовому періоді

Типовими ускладненнями під час пологів і в післяпологовому періоді при вторинному гиперкортицизме є:

слабкість пологової діяльності;
передчасне відійшли навколоплідних вод;
посилення гестозу з високою артеріальною гіпертензією;
внутрішньоутробна асфіксія плода;
гостра недостатність надниркових залоз в ранньому післяпологовому періоді в результаті виключення плацентарних кортикостероїдів;
ускладнення з боку серцево-судинної системи або крововилив в мозок;
кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періоді;
рецидив основного захворювання після пологів.

У процесі ведення пологів при підвищенні артеріального тиску:

проводять керовану гіпотензивну терапію (арфонад або гігроній);
здійснюють адекватне поетапне знеболення;
оцінюють стан плода в динаміці;
проводять профілактику аномалій родової діяльності і кровотеч.

При наявності активної фази захворювання у пацієнтки діти народжуються кушингоїдного типу через внутрішньоутробної недостатності синтезу стероїдних гормонів. Можливий розвиток цукрового діабету. Крім того, може мати місце гіпотрофія у новонароджених.

При наявності у новонародженого малої маси тіла, низького рівня артеріального тиску і підвищеної екскреції з сечею 17-КС і 17-ОКС необхідно призначення глюкокортикостероїдів. Надалі ці діти повинні перебувати на диспансерному обліку у ендокринолога і невропатолога.

У разі настання вагітності при активній стадії вторинного гіперкортицизму вона повинна бути обов'язково перервана в ранні терміни. Сприятливий прогноз її перебігу і результату пологів при хворобі Іценко-Кушинга можливий тільки при повній ремісії захворювання, при нормалізації артеріального тиску, вуглеводного обміну та адекватної замісної терапії.

Питання про можливість пролонгації вагітності вирішується при спільній консультації ендокринолога, фахівця з променевої діагностики і акушера-гінеколога. Виношування дитини у цих хворих є фактор високого ризику для життя матері і дитини. Незалежно від характеру лікування гіперкортицизму (медикаментозне, променеве, хірургічне) нормальний перебіг вагітності при хворобі Іценко-Кушинга спостерігається лише в 30% випадків.

Типовими ускладненнями вагітності при даній патології є:

загроза переривання виношування в ранні терміни;
передчасні пологи;
ранній початок гестозу;
артеріальна гіпертензія.

У процесі ведення вагітних необхідний ретельний контроль за:

Дострокове розродження проводиться за показаннями. Ведення пологів повинна бути вичікувальним. У пологах показана інтенсивна глюкокортикостероїдна терапія. Слід проводити адекватне знеболювання і профілактику кровотечі. Показання до кесаревого розтину строго акушерські. Пологи після двосторонньої адреналектомія на тлі адекватної замісної терапії протікають так само, як і у здорових жінок. Однак слід пам'ятати, що у цих жінок під час пологів існує загроза розвитку гострої надниркової недостатності. У зв'язку з цим під час пологів слід підвищувати дозу кортикостероїдів і використовувати парентеральне їх введення.

У післяпологовому періоді з 1-х діб призначають кортикостероидную терапію під контролем рівня екскреції 17- КС. Період лактації може погіршити перебіг основного захворювання. Діти матерів, які страждають гиперкортицизмом, народжуються з ознаками гіпотрофії, з рисами діабетиків, що пов'язано з порушенням вуглеводного обміну у матері. В період новонародженості відзначається зниження адаптаційних реакцій, можливий розвиток гіпоглікемії. Ці діти повинні перебувати на диспансерному обліку у ендокринолога і невропатолога. При розвитку надниркової недостатності їм призначають глюкокортикоїди. Однак, з іншого боку, як показують результати клінічних спостережень, переважна більшість дітей, що народилися від матерів, які страждають кортикостерома, але перебували в стадії стійкої клінічної ремісії та компенсації надниркової недостатності, виявляються практично здоровими, без виражених змін в ендокринній системі.

Вторинний гиперкортицизм (хвороба Іценко-Кушинга)

Обумовлений поразкою підкіркових і стовбурових утворень (лімбічна зона, гіпоталамус) з наступним залученням гіпофіза з розвитком аденоми, формуванням вторинної гіперплазії коркового речовини надниркових залоз і гіперкортицизму. Аденома гіпофіза характеризується посиленим виділенням його передньою долею АКТГ, порушенням функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи з надлишковою секрецією всіх стероїдів кірковим речовиною надниркових залоз, особливо 11-ОКС.

Кількість 17-ОКС збільшено в 2-3 рази, а 17-КС незначно (на противагу адреногенітальний синдром, кортикостерома і ін.). Клінічні прояви хвороби Іценко-Кушинга багато в чому ідентичні синдрому Іценко-Кушинга різного генезу з вираженими порушеннями обмінних процесів, змінами в гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системі та ін. Відмінною особливістю хвороби Іценко-Кушинга є те, що концентрація кортизолу нижче, ніж у пацієнток з синдромом Іценко-Кушинга. Всі ці клінічні ознаки являють собою істотний фактор ризику можливості порушень розвитку плода та новонародженого.

За даними рентгенокраніографіі, тільки через кілька років від початку хвороби турецьке сідло стає розрідженим і злегка збільшеним в розмірах, так як кортикотропного аденоми мають малі розміри. Часто виявляється розлита або вогнищева порозность кісток, прилеглих до турецького сідла. У цій ситуації може бути показана МРТ. Виходячи з динаміки зміни стану турецького сідла, при діагностиці даного захворювання необхідно звернути увагу на анамнез, загальний статус і дані лабораторного дослідження гормонів.