Гострий коронарний синдром з підйомом сегмента st
*), 1-2 мл 0,005% розчину фентанілу, як в поєднанні з транквілізаторами або нейролептиками (2 мл 0,25% розчину дроперидола), так і без них.
Оксигенотерапія через лицьову маску або носові катетери показана хворим, які мають задишку або клінічні ознаки гострої серцевої недостатності (набряк легенів, кардіогенний шок).
Відновлення коронарного кровотоку і перфузії міокарда. Якнайшвидше відновлення кровотоку в окклюзированной коронарної артерії (реперфузія) служить наріжною завданням в лікуванні хворих з ІМпST, рішення якої впливає як на госпітальну смертність, так і на найближчий і віддалений прогноз. При цьому бажано, щоб, крім якомога швидшого, відновлення коронарного кровотоку було повноцінним і стійким. Ключовим моментом, що впливає як на ефективність будь-якого реперфузионного втручання, так і на його віддалені результати, є фактор часу: втрата кожних 30 хв збільшує ризик смерті в стаціонарі приблизно на 1%.
Існує дві можливості відновлення коронарного кровотоку: тромболітична терапія, тобто реперфузия за допомогою тромболітичних препаратів (стрептокіназа, тканинні активатори плазміногену), іЧКВ, тобто реперфузия за допомогою механічного руйнування тромботичних мас, окклюзирующих коронарну артерію (балонна ангіопластика і стентування коронарних артерій).
Спроба відновлення коронарного кровотоку за допомогою того чи іншого методу повинна бути зроблена у всіх хворих з ІМпST в перші 12 год захворювання (при відсутності протипоказань). Реперфузійні втручання виправдані і після 12 годин від початку захворювання, якщо є клінічні і ЕКГ-ознаки триваючої ішемії міокарда. У стабільних хворих, при відсутності клінічних і ЕКГ-ознак триваючої ішемії міокарда, проведення ні тромболітичної терапії, ні ЧКВ пізніше 12 годин від початку захворювання не показано.
В даний час методом вибору відновлення коронарного кровотоку у хворих з ІМпST в перші 12 год захворювання служить первинне ЧКВ (рис. 2-19).
Мал. 2-19. Вибір реперфузійної стратегії лікування хворих з інфарктом міокарда з підйомом сегментаST в перші 12 год захворювання
Під первинним ЧКВ розуміють балонну ангіопластику зі стентуванням (або без нього) інфаркт-пов'язаної коронарної артерії, виконані в перші 12 годин від початку клінічної картини ІМпST без попереднього застосування тромболітиків або інших препаратів, здатних розчиняти тромби.
В ідеальному випадку в перші 12 год захворювання хворий з ІМпST повинен бути доставлений в стаціонар, який володіє можливостями виконання первинного ЧКВ 24 години на добу 7 днів на тиждень за умови, що передбачувані втрати часу між першим контактом пацієнта з лікарем і моментом роздування балонного катетера в коронарної артерії (тобто моменту відновлення коронарного кровотоку) не перевищать 2 ч. у хворих з великим ІМпST, діагностованим в перші 2 год від початку захворювання, втрати часу не повинні перевищувати 90 хв.
Однак в реальному житті далеко не у всіх хворих з ІМпST можливе виконання первинного ЧКВ, оскільки, з одного боку, з різних причин в перші 12 год захворювання госпіталізуються значно менше 50% хворих, а в перші 6 год, найбільш сприятливих для лікування, - менш 20% хворих з ІМпST. З іншого боку, далеко не всі великі стаціонари мають можливість виконання екстрених ЧКВ 24 години на добу 7 днів на тиждень.
У зв'язку з цим у всьому світі, в тому числі і в Укаїни, основним способом відновлення коронарного кровотоку у хворих з ІМпST поки залишається тромболітична терапія. До переваг тромболітичної терапії відноситься простота її проведення, відносно невисока вартість, можливість її проведення як на догоспітальному етапі (істотне, не менше ніж на 30 хв (!) Скорочення часу до початку реперфузійної терапії), так і в будь-якому стаціонарі. До її недоліків слід віднести недостатню ефективність (50-80% в залежності від типу тромболітичної препарату і часу, що пройшов від початку захворювання), розвиток ранніх (5-10% хворих) і пізніх (30% хворих) повторних окклюзий коронарних артерій, можливість важких геморагічних ускладнень, включаючи геморагічний інсульт (у 0,4-0,7% хворих).
При відсутності протипоказань проведення тромболітичної терапії повинно бути здійснено в перші 12 годин від початку клінічної картини ІМпST у хворих, яким первинне ЧКВ з яких-небудь причин не може бути виконано в зазначені вище інтервали часу.
Принципово важливим є положення, що проведення системного тромболізису доцільно тільки в перші 12 годин від початку клінічної картини ІМпST.
У більш пізні терміни проведення системного тромболізису не показано, оскільки ефективність його вкрай низька, і він не робить істотного впливу на показники госпітальної та віддаленій смертності.
В даний час найбільш широко використовуються тромболітичними препаратами є стрептокіназа (самий часто використовуваний в світі препарат) і тканинні активатори плазміногену, до яких відносяться алтеплаза (t-PA), ретеплаза (rt-PA) і тенектеплаза (nt-PA), проурокиназа (Пуролаза ).
Перевагу мають тканинні активатори плазміногену, оскільки вони є фібрінспеціфічнимі тромболітичними препаратами.
При наявності навченого персоналу рекомендується починати тромболітичної терапії на догоспітальному етапі в умовах бригади швидкої допомоги, що дозволяє значно (мінімум на 30-60 хв) скоротити втрати часу, пов'язані з проведенням реперфузійних втручань.
Показання до проведення системного тромболізису:
• наявність типової клінічної картини гострого коронарного синдрому в поєднанні зі змінами ЕКГ у вигляді підйому сегмента ST> 1,0 мм в 2 суміжних стандартних відведеннях від кінцівок або підйому сегмента ST> 2,0 мм в двох суміжних грудних відведеннях і більш;
• вперше виявлена повна блокада лівої ніжки пучка Гіса в поєднанні з типовою клінічною картиною.
До абсолютних протипоказань до проведення системного тромболізису відносяться:
• геморагічний інсульт або інсульт невідомого характеру будь-якої давності в анамнезі;
• ішемічний інсульт протягом останніх 6 місяців;
• наявність судинної патології головного мозку (артеріовенозна мальформація);
• наявність злоякісної пухлини головного мозку або метастазів;
• недавня травма, в тому числі черепно-мозкова, порожнинна операція, протягом останніх 3 тижнів;
• шлунково-кишкова кровотеча протягом останнього 1 міс;
• відомі захворювання, що супроводжуються кровотечею;
• підозра на розшарування стінки аорти;
• пункції неподдающихся компресії органів (пункція печінки, люмбальна пункція), в тому числі судин (підключичної вена).
До відносних протипоказань до проведення системного тромболізису відносяться:
• транзиторна ішемічна атака протягом останніх 6 місяців;
• терапія непрямими антикоагулянтами;
• вагітність і 1-й тиждень після пологів;
• реанімаційні заходи, що супроводжувалися травмою грудної клітини;
• неконтрольована АГ (систолічний АТ> 180 мм рт.ст.);
• виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки у фазі загострення;
• далеко зайшли захворювання печінки;
Стрептокиназу вводять внутрішньовенно крапельно в дозі 1,5 Од, розчинені в 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% глюкози * протягом 30-60 хв. Попередньо, для зниження ймовірності алергічних реакцій, доцільно ввести внутрішньовенно 60-90 мг преднізолону.
Алтеплаза вводиться внутрішньовенно в сумарній дозі 100 мг наступним чином: спочатку внутрішньовенно у вигляді болюса вводять 15 мг препарату, потім протягом наступних 30 хв починають внутрішньовенне крапельне введення алтеплази з розрахунку 0,75 мг / кг маси тіла, в наступні 60 хв продовжують внутрішньовенне крапельне введення препарату з розрахунку 0,5 мг / кг маси тіла.
Тенектеплази вводять внутрішньовенно у вигляді одноразової болюсної ін'єкції в дозі, що розраховується залежно від ваги хворого: при вазі 60-70 кг - вводиться 35 мг препарату, при вазі 70-80 мг - вводиться 40 мг тенектеплази, при вазі 80-90 кг - вводять 45 мг препарату, при вазі понад 90 кг - 50 мг.
Проурокінази (Пуролаза), вітчизняний препарат, вводиться внутрішньовенно (попередньо препарат розчиняють в 100-200 мл дистильованої * води або фізіологічному розчині хлориду натрію) за схемою «болюс + інфузія». Болюс становить 2 000 000 МО; подальша інфузія 4 000 000 МО протягом 30-60 хв.
У порівнянні з стрептокіназою (тромболітик 1-го покоління), алтеплазой і ретеплази (тромболітики 2-го покоління), які вимагають внутрішньовенного крапельного введення протягом певного часу, зручність застосування тенектеплази (тромболітик 3-го покоління) складається в можливості його болюсного внутрішньовенного введення . Це надзвичайно зручно при проведенні догоспитального тромболізису в умовах бригади швидкої медичної допомоги.
Побічно ефективність тромболітичної терапії оцінюють за ступенем зниження інтервалу S-T (у порівнянні з виразністю початкового підйому) через 90 хв після початку введення тромболітичної препарату. Якщо інтервалS-T знизився на 50% або більше в порівнянні з початковим рівнем, прийнято вважати, що тромболізис виявився ефективним. Ще одним непрямим підтвердженням ефективності тромболітичної терапії є поява так званих реперфузійних аритмій (часта шлуночкова екстрасистолія, пробіжки повільної шлуночкової тахікардії, украй рідко виникає фібриляція шлуночків). Однак необхідно відзначити, що далеко не завжди формально ефективна за непрямими ознаками тромболітична терапія призводить до відновлення коронарного кровотоку (за даними коронароангіографії). Реперфузійна ефективність стрептокінази становить близько 50%, алтеплази, ретеплази * 9 і тенектеплази - 75-85%.
При неефективності тромболітичної терапії може розглядатися питання про переведення хворого з ІМпST в стаціонар, що має можливість проведення ЧКВ (для того щоб протягом 12 годин від початку захворювання йому було виконано так зване «рятівне» ЧКВ).
У разі ефективного системного тромболізису хворому протягом найближчих 24 годин, але не раніше 3 годин від початку введення тромболітичної препарату, доцільно проведення коронароангиографии і при показаннях - виконання ЧКВ.
З метою посилення тромболітичної ефекту і попередження повторного тромбозу коронарної артерії (при ефективному тромболізисі) використовують антитромбоцитарні препарати (ацетилсаліцилову кислоту і клопідогрель) і антітромбіновой препарати (НФГ, НМГ, інгібітори Ха-фактора).
Ацетилсаліцилову кислоту (аспірин) в якості антиагреганта призначають хворому якомога раніше захворювання (ще на догоспітальному етапі). Першу навантажувальну дозу 250 мг хворого просять розжувати; потім в дозі 100 мг хворий приймає аспірин * всередину (бажано в кишковорозчинною формі) один раз на добу необмежено довго. Призначення аспірину * одночасно з проведенням тромболітичної терапії супроводжується зниженням 35-денний смертності на 23%.
Тієнопіридини (клопідогрель). Ще більш ефективним є додавання до тромболітичної терапії комбінації аспірину * і клопідогрелю (як з використанням навантажувальної дози клопідогрелю 300-600 мг, так і без неї). Така двухкомпонентная антитромбоцитарна терапія призводить до достовірного зниження на 30-й день захворювання частоти серйозних серцево-судинних ускладнень на 20%.
Антітромбіновой препарати (антикоагулянти). Доцільність застосування антикоагулянтів (НФГ, НМГ, інгібітори Ха-фактора) пов'язана з необхідністю збереження прохідності і попередження повторного тромбозу інфарктсвязанной коронарної артерії після успішного системного тромболізису; профілактикою формування пристінкових тромбів в лівому шлуночку і наступних системних артеріальних емболій, а також профілактикою можливих тромбозів вен нижніх кінцівок і тромбоемболії гілок легеневої артерії.
Вибір антикоагулянту залежить від того, чи проводився системний тромболізис чи ні, і якщо проводився, то який препарат використовували.
Якщо системний тромболізис проводили за допомогою стрептокінази, препаратом вибору серед антикоагулянтів служить інгібітор Ха-фактора фондапаринукс натрію (Арікстра *), перша доза якого 2,5 мг вводиться внутрішньовенно у вигляді болюса, в подальшому він вводиться підшкірно 1 раз в день в дозі 2, 5 мг на протязі 7-8 днів. Крім фондапаринукса може використовуватися НМГ еноксапарин натрію, який спочатку вводять у вигляді внутрішньовенного болюса в дозі 30 мг, слідом за ним з інтервалом в 15 хв слід перша підшкірна ін'єкція з розрахунку 1 мг / кг маси тіла. Надалі еноксапарин натрію вводять підшкірно 2 рази на день в дозі 1 мг / кг маси тіла протягом максимально 8 днів.
Як антикоагулянтної терапії може застосовуватися і НФГ, що менш зручно, ніж еноксапарин і фондапарінукс натрію. Принципово важливим є шлях введення НФГ: його слід призначати виключно (!) У вигляді постійної внутрішньовенної інфузії через дозуючі пристрої під контролем АЧТЧ. Мета такої терапії - досягнення величини АЧТВ в 1,5-2 рази більшою по відношенню первісного значення. Для цього спочатку НФГ вводять внутрішньовенно у вигляді болюса 60 Од / кг (але не більше 4000 Од), з подальшою внутрішньовенною інфузією в дозі 12 Од / кг на годину, але не перевищує 1000 од / год під регулярним (через 3, 6, 12 і 24 годин після початку інфузії) контролем АЧТЧ і відповідною корекцією дози НФГ.
Якщо системний тромболізис проводили за допомогою тканинного активатора плазміногену, як антикоагулянтної терапії може бути використаний або еноксапарин, або нефракціоніровнний гепарин.
Нітрати. Органічні нітрати - препарати, що зменшують ішемію міокарда. Однак переконливих даних на користь застосування нітратів при неускладненій течії ІМпST немає, тому їх рутинне застосування в таких випадках не показано. Внутрішньовенне введення нітратів може застосовуватися протягом перших 1-2 діб ІМпST при клінічних ознаках зберігається ішемії міокарда, при високій АГ, при серцевій недостатності. Початкова доза препарату становить 5-10 мкг / хв, при необхідності вона збільшується на 10-15 мкг / хв, поки не буде досягнутий необхідний ефект або систолічний АТ не досягне рівня 100 мм рт.ст.
Застосування бета-блокаторів на ранньому етапі лікування хворих з ІМпST (за рахунок зниження потреби міокарда в кисні) сприяє зменшенню ішемії міокарда, обмеження зони некрозу і ймовірності виникнення жизнеугрожающих порушень ритму, в тому числі фібриляції шлуночків. У «стабільних» хворих, які не мають порушень гемодинаміки (гіпотензії, гострої лівошлуночкової недостатності), порушень провідності серця, бронхіальної астми, в перші години ІМпST можливо внутрішньовенне введення бета-блокаторів з подальшим переходом на підтримуючий прийом усередину. Однак у більшості хворих, після стабілізації їх стану, краще відразу призначення бета-блокаторів (метопролол, бісопролол, карведилол, пропранолол) всередину. При цьому спочатку бета-адреноблокатори призначаються в невеликій дозі з наступним її збільшення під контролем АТ, ЧСС і стану гемодинаміки.
Інгібітори АПФ слід призначати з першої доби ІМпST, якщо немає протипоказань. Можуть застосовуватися каптоприл, еналаприл, раміприл, периндоприл, зофеноприл, трандолаприл і ін. З огляду на нестабільність гемодинаміки в першу добу ІМпST, можливість одночасного застосування бета-блокаторів та нітратів, початкові дози інгібіторів АПФ повинні бути невеликими з подальшим їх збільшенням під контролем АТ, рівня калію і креатиніну плазми крові до максимально переносимих доз або до досягнення їх цільових значень. Якщо хворий не переносить інгібітори АПФ, можна використовувати блокатори рецепторів ангіотензину II (валсартан, лозартан, телмісартан та ін). Особливо ефективні інгібітори АПФ у хворих ІМпST, у яких в ранній фазі захворювання було зниження фракції викиду або були ознаки серцевої недостатності.