Гормонально-неактивні аденоми гіпофіза
Гормонально-неактивні аденоми гіпофіза є аденоми гіпофіза, що протікають без лініческіх проявів гіперсекреції гіпофізарних гормонів. Об'єднання всіх цих відрізняються по етіології процесів продиктовано тим, що вони викликають подібні клінічні прояви і синдроми.
В даний час розвиток як гормонально-неактивних аденом гіпофіза, так і інших аденом гіпофіза зв'язується з моноклональними соматичними мутаціями. Як фактори ініціації клітинної трансформації передбачається вплив гормонів гіпоталамуса і нейротрансмітерів. Багато гормонально-неактивні аденоми гіпофіза, які клінічно себе не виявляють гиперпродукцией будь-якого гормону, насправді можуть продукувати глікопротеідние гормони (гонадотропіни, а-субодиницю глікопротеїдних гормонів), які виявляються при иммуногистохимическом дослідженні видаленої пухлини. Характер зростання гормонально-неактивних аденом гіпофіза варіює від дуже повільного, завмерлого на стадії мікроаденоми, аж до бурхливого, з швидким прогресуванням гіпофізарної недостатності і неврологічною симптоматикою.
Краніофаріігіома - гипоталамическая пухлина, яка відбувається з залишків кишені Ратко (епітеліальне випинання задньої стінки глотки зародка, що є зачатком аденогіпофіза). Розвиток пухлини пов'язане з порушенням ембріональної диференціювання клітин кишені Ратко. Пухлина може локалізуватися в гіпоталамусі, III шлуночку, турецькому сідлі і частіше має кістозне будова. Краніофарінгіоми гормонально неактивні, в основі клінічних проявів пухлини лежить механічне здавлення навколишніх структур головного мозку.
Патогенез гормонально-неактивних аденом гіпофіза і инфильтративной патології гіпоталамо-гіпофізарної області визначається швидкістю і поширеністю деструктивного процесу, а також віком, в якому розвивається те чи інше захворювання. При цьому в результаті зростання пухлини і деструкції гіпоталамо-гіпофізарних структур можуть розвиватися кілька типових синдромів, виразність і набір яких у окремих пацієнтів значно варіює.
Аденогіпофізарна недостатність. вираженість якої може варіювати, починаючи від випадання якоїсь однієї функції (дефіцит гормону росту або гонадотропінів) аж до пангипопитуитаризма.
Нецукровий діабет. При низькому пошкодженні ніжки гіпофіза зберігається секреція вазопресину аксонами серединного узвишшя, і нецукровий діабет не розвивається. При деструктивному процесі в області гіпоталамуса або високому пошкодженні ніжки гіпофіза продукція вазопресину знижується.
Гиперпролактинемия. Найбільш частим гормональним феноменом при гормонально-неактивних аденом гіпофіза є різного ступеня гиперпролактинемия. Причиною гіперпролактинемії при здавленні ніжки гіпофіза пухлиною або при инфильтративном процесі є припинення надходження дофаміну, який пригнічує продукцію пролактину. Поряд з гіперпролактинемією повне здавлення або деструкція ніжки гіпофіза супроводжується дефіцитом всіх інших гормонів аденогіпофіза (лютеїнізуючого гормону (LН), фолікулостимулюючий гормон (FSH), гормон росту, тиреотропний гормон (TSH), АКТГ). Зазначений феномен відомий під назвою синдром ізольованого гіпофіза.
Хіазмальний синдром (бітемпоральнаягеміанопсія), обумовлений здавленням великої аденомою гіпофіза перехрещення зорових нервів.
На частку гормонально-неактивних аденом гіпофіза доводиться 25% всіх аденом гіпофіза (найчастіша аденома гіпофіза); серед пухлин з супраселлярной локалізацією 70% всіх аденом є гормонально-неактивні аденоми гіпофіза. За аутопсійного даними поширеність мікроінсіденталом гіпофіза досягає 10-25%. Частота нових випадків клінічно значущих гормонально-неактивних аденом гіпофіза орієнтовно становить 6 випадків на 1 млн. Населення в рік.
Краніофаріігіома є рідкісним захворюванням, але найчастішою супраселлярной пухлиною у дітей (5-10% пухлин головного мозку у дітей).
Гемангіоми з ураженням гіпоталамуса виявляються під час перинатального періоду і до 2 років.
Час маніфестації гліоми досить широко - від періоду немовлят ності до 50 років.
клінічес
Аденогіпофізарна недостатність. Найбільш частим і раннім симптомом у жінок є порушення менструального циклу аж до аменореї. Це змушує жінок звертатися до гінеколога, що дозволяє встановлювати діагноз на відносно більш ранніх стадіях пухлинного процесу, ніж у чоловіків, які не схильні звертатися за медичною допомогою при появі еректильної дисфункції. Рідше на перший план виступають інші прояви гіпофізарної недостатності: прогресуюча загальна слабкість і гіпотонія як прояви вторинного гипокортицизма і гіпотиреозу. У ряді випадків розвивається розгорнута клінічна картина пангипопитуитаризма. При розвитку гормонально-неактивних аденом гіпофіза, краніофарінгіоми або іншого деструктивного процесу гіпоталамо-гіпофізарної області в дитячому віці, як правило, відбувається затримка статевого і фізичного розвитку (затримка росту, відсутність пубертату).
Нецукровий діабет. Клінічно проявляється вираженою поліурією (без глюкозурії) і полидипсией. Порушення водного обміну може мати трифазний характер: спочатку гостро розвивається поліурія, потім приблизно на 7-10 день у молодих пацієнтів слід фаза нормального водного обміну і, нарешті, стійкий розвиток нецукрового діабету. Ця тріада пояснюється тим, що спочатку гостро втрачається надходження АДГ в задню частку гіпофіза, потім відбувається її аутолиз з виділенням гормонів в кровотік і, нарешті, настає повне припинення надходження в кров АДГ. Ступінь полиурии тим нижче, чим нижче рівень кортизолу. У міру зниження продукції АКТГ (в рамках прогресуючого гіпопітуїтаризму) зменшується і вираженість полиурии (синдром Ханна). Це пов'язано з антагоністичним взаємодією кортизолу і АДГ.
Гиперпролактинемия. Як правило, протікає безсимптомно, але ряд проявів (аменорея) можуть бути обумовлені як підвищенням продукції пролактину, так і гіпогонадотропним гипогонадизмом.
Неврологічна симптоматика: хіазмальний синдром (при гормонально-неактивних аденомах гіпофіза в 75% випадків - бітемпоральнаягеміанопсія, в 15% випадків; - квадріанопсія), параліч черепно-мозкових нервів, головний біль, нудота, блювота.
У пацієнтів з відповідною симптоматикою проводиться МРТ гіпофіза. Зазвичай до моменту встановлення діагнозу гормонально-неактивної аденоми гіпофіза мають значні розміри і виражені нейроофтальмологічної прояви. При кранофарінгіоме в 80% випадків при рентгенографії в пухлини виявляються кальцинати. При гормональному дослідженні виявляється тієї чи іншої вираженості дефіцит тропних гормонів гіпофіза, гіперпролактинемія (як правило, легка або помірна).
При гіперпролактинемії необхідна диференціальна діагностика гормонально-неактивних аденом гіпофіза з пролактиномою, що має принципове клінічне значення, оскільки в останньому випадку пацієнту показано лише консервативне лікування дофаміноміметікам. Швидке зростання пухлини і невелика (до 200 мкг / л) збільшення рівня пролактину більше характерні для гормонально-неактивної аденоми. В якості маркера гормонально-неактивних аденом гіпофіза пропонується дослідження рівнів хромогранина і секретограніна, а також бета-ХГЧ.
Краніофарингіом необхідно диференціювати від інших захворювань, що протікають з затримкою статевого і фізичного розвитку і гіпопітуїтаризмом, а також від інших пухлин гіпофіза і головного мозку. Пухлинні процеси гіпоталамо-гіпофізарної області нерідко доводиться диференціювати від системних і генетичних уражень.
Хірургічне лікування (видалення пухлини) при гормонально-неактивних аденом гіпофіза показано при макроаденомах супраселлярной локалізації, а також при наявності неврологічної симптоматики (хіазмальний синдром) і гіпофізарної недостатності. Крім того, хірургічне лікування показано в більшості випадків краніофарингіом. Більшість гормонально-неактивних аденом гіпофіза і краніофарингіом радіорезистентність. При парціальному і тотальному гіпопітуїтаризмі показана замісна гормонотерапія. При випадково виявлених гормонально-неактивних аденом гіпофіза (інціденталомах) і відсутності даних за гормональну активність показано динамічне спостереження: при утвореннях менше 1 см контрольна МРТ проводиться в терміни через 1,2 і 5 років, при утвореннях більше 1 см - через 6 місяців, а далі через 1, 2 і 5 років.
Після операцій з приводу великих гормонально-неактивних аденом гіпофіза і краніофарингіом зорова функція відновлюється в більшості випадків. Повне відновлення функції аденогіпофіза після операцій з приводу гормонально неактивних макроаденом і великих краніофарингіом відбувається тільки в 10% випадків, в зв'язку з чим більша частина пацієнтів після операції продовжує отримувати замісну терапію втому чи іншому обсязі. Для краніофарінгіоми характерні рецидиви після видалення первинної пухлини. Більшість випадково виявлених гормонально неактивних мікроаденом (інциденталом) характеризується постійністю розмірів або дуже повільним зростанням і вельми рідко набуває клінічне значення з розвитком гіпофізарної недостатності, гіперпролактинемії або неврологічної симптоматики.