Гломерулонефрити клініка, лікування, eurolab, наукові статті

По-перше, лише гострі нефрити, порівняно рідкісні в даний час, закінчуються (і то не більше, ніж в половині випадків) одужанням; хронічний нефрит, особливо підгострий, неухильно прогресує у напрямку до хронічної ниркової недостатності (ХНН), супроводжуючись нерідко набряками (нефротичний синдром) і важкої гіпертонією, що приводять до інвалідизації ще до розвитку хронічної ниркової недостатності.

По-друге, хворіють частіше (і хворіють важче) молоді, працездатні чоловіки.

По-третє, хоча і існують методи, що дозволяють заміщати функціонуючі нирки (так звана замісна ниркова терапія) - діаліз і трансплантація, але вУкаіни вони доступні далеко не всім (потреба задовольняється приблизно на 1/20), дуже дорогі і мають свої складності - прихильність до апаратів, необхідність постійної імуносупресії та ін. Все це робить актуальною проблему консервативної терапії, спрямованої на придушення активності нефриту і гальмування його прогресування.

Обмовимо відразу, що термін "нефрити" в даний час повністю відповідає терміну "гломерулонефрити" (ГН) і включає в себе групу морфологічно різнорідних імунозапальних захворювань з переважним ураженням клубочків, а також із залученням канальців і проміжній (інтерстиціальної) тканини. ГН є самостійними нозологічними формами, але можуть зустрічатися і при багатьох системних захворюваннях, таких як системний червоний вовчак, геморагічний васкуліт, інфекційний ендокардит і ін.

Прогресування ГН після впливу різних початкових чинників визначається досить стереотипними процесами, поступово ведуть до склерозу. Це проліферація мезангіальних клітин і накопичення мезангиального матриксу, а також поразка стінки капілярів клубочка. В індукції ГН провідне місце відводиться імунним факторів ушкодження, реакцій гуморального і / або клітинного імунітету; в подальшому прогресуванні важливу роль набувають медіатори запалення і неімунні механізми - гемодинамічні та метаболічні. На всіх етапах розвитку провідну роль відіграє персистирование етіологічного фактора, відомого, на жаль, лише у 1/10 хворих.

Інфекції: бактеріальні (стрептокок, стафілокок та ін.); вірусні (гепатит В, гепатит С та ін.); паразитарні.

Токсичні речовини (органічні розчинники, алкоголь, свинець, ртуть, ліки та ін.).

Екзогенні неінфекційні антигени, які діють з залученням імунних механізмів, в тому числі за типом атопії.

Ендогенні антигени (рідко): ДНК, пухлинні, сечова кислота.

Січовий синдром (протеїнурія і / або гематурія).

Нефротичний синдром (набряки, протеїнурія вище 3,5 г на добу, гіпоальбумінемія, гіперліпідемія).

Порушення функції нирок.

Клінічні типи гломерулонефритів

Основні клінічні типи ГН - гострий, хронічний і бистропрогрессирующий.

Гострий ГН розвивається через 6-12 днів після інфекції, зазвичай стрептококової (ангіна, тонзиліт, піодермія); найбільш нефрітогеннимі b-гемолітичний стрептокок групи А, особливо штами 12 і 49. Характерні гематурія (часто макрогематурія), набряки, олігурія, гіпертонія. У дітей гострий ГН зазвичай має циклічний перебіг, з бурхливим початком, в більшості випадків закінчується одужанням. У дорослих частіше зустрічається стертий варіант зі змінами сечі без загальних симптомів, поступово приймає хронічний перебіг. Якщо доведено зв'язок з стрептококової інфекцією, підвищені титри антистрептококових антитіл і позитивний посів з глотки, показано лікування антибіотиками протягом 8-12 днів.

Хронічний ГН частіше розвивається повільно, з непомітним початком, рідше відзначається чіткий зв'язок з перенесеним гострим нефритом. Залежно від клінічних проявів і перебігу розрізняють наступні варіанти хронічного ГН: латентний, гематурический, нефротичний, гіпертонічний і змішаний.

Латентний ГН - найчастіша форма хронічного ГН, проявляється лише змінами сечі (протеїнурія до 2-3 г на добу, незначна еритроцитурія), іноді м'якою артеріальною гіпертонією. Перебіг зазвичай повільно прогресуюче.

Гіпертонічний ГН- це латентний ГН з більш вираженою гіпертонією і мінімальним сечовим синдромом.

Гематуричний ГН виявляється постійної гематурія-їй, нерідко з епізодами макрогематурії, протеїнурія не перевищує 1 г на добу, протягом досить сприятливий.

Нефротичний ГН характеризується в першу чергу нефротичним синдромом (НС), які мають зазвичай реці-дівірующій характер. За відсутності ерітроцітуріі і гіпертонії (що зазвичай спостерігається у дітей) прогноз відносно сприятливий. У дорослих ізольований НС рідкісний, поєднання з еритроцитурією і / або гіпертонією істотно погіршує прогноз; при поєднанні з гіпертонією говорять про змішаному ГН.

Досить поширена клініко-морфологічна класифікація хронічного ГН, в основу якої покладено морфологічні зміни клубочків нирок, вона включає в себе 5 форм.

Мінімальні зміни клубочків виявляються лише при електронній мікроскопії, при світловій мікроскопії клубочки здаються інтактними. Ця морфологічна форма спостерігається частіше у дітей, але зустрічається і у дорослих. Характерний виражений НС з масивними набряками; еритроцитурія і артеріальна гіпертензія рідкісні. Саме при цій формі найбільш ефективні глюкокортикоїди, що призводять іноді за 1 тиждень до зникнення набряків. Прогноз досить сприятливий, ХНН розвивається рідко.

Фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС) іноді при світловій мікроскопії важко відрізнити від попередньої форми, проте в частині клубочків виявляється склероз окремих капілярних петель; може розвиватися при ВІЛ-інфекції, внутрішньовенному введенні наркотиків. Клінічна картина характеризується персистуючою протеїнурією або НС, зазвичай у поєднанні з еритроцитурією і артеріальною гіпертензією. Перебіг прогресуюче, прогноз серйозний, це один з найбільш несприятливих морфологічних варіантів, досить рідко відповідає на активну імунодепресивні терапію.

Мембранозний ГН (мембранозная нефропатія) характеризується дифузним потовщенням стінок капілярів клубочків з їх розщепленням і подвоєнням, масивним відкладенням імунних комплексів на епітеліальної стороні клубочкової базальної мембрани. У третини хворих вдається встановити зв'язок з відомими антигенами - вірусом гепатиту В, пухлинними, лікарськими. Тому хворих з мембранозной нефропатією слід особливо ретельно обстежити з метою виявлення пухлини або інфікування вірусом гепатиту. Захворювання частіше розвивається у чоловіків, характеризується протеїнурією або НС, у 15-30% спостерігаються гематурія і артеріальна гіпертензія. Перебіг відносно сприятливий, особливо у жінок, ниркова недостатність розвивається лише у половини хворих.

Мезангіопроліферативний ГН- найчастіший морфологічний тип ГН, що відповідає (на відміну від попередніх варіантів) всім критеріям ГН, як иммуновоспалительного-го захворювання; характеризується проліферацією мезангії-альних клітин, розширенням мезангия, відкладенням імунних комплексів в мезангії і під ендотелієм. Клінічна картина характеризується протеїнурією і / або гематурією, в частині випадків відзначаються НС і гіпертонія. Перебіг відносно сприятливий.

Як окремий варіант виділяють мезангії-проліферативний ГН з відкладенням в клубочках імуноглобуліну А: IgA-нефрит або хвороба Берже. Захворювання розвивається в молодому віці, частіше у чоловіків, провідний симптом - гематурія. У 50% хворих відзначається рецидивуюча макрогематурія, що виникає в перші дні або навіть години гарячкових респіраторних захворювань. Прогноз сприятливий, проте значно погіршується при приєднанні НС і / або гіпертонії. У деяких країнах (наприклад, в Японії) IgA-нефрит - переважаючий тип нефриту.

Останній морфологічний варіант хронічного ГН - мезангіокапілярний ГН, що характеризується вираженою проліферацією мезангіальних клітин з їх поширенням і проникненням в клубочок, що створює характерну дольчатость клубочків з подвоєнням базальних мембран. Може бути пов'язаний з вірусом гепатиту С, а також з кріоглобулінеміей. Характерні протеїнурія і гематурія, часті НС і гіпертонія. Це несприятливий варіант ГН з прогресуючим перебігом і розвитком ХНН, погано відповідає на терапію.

Крім гострого і хронічного ГН, виділяють відносно рідкісний бистропрогрессирующий (підгострий) ГН (БПГН) з "полулуниями" в клубочках і швидкопрогресуючих нирковою недостатністю. БПГН може розвиватися після інфекцій, контакту з органічними розчинниками, однак частіше його причиною є системні васкуліти і системний червоний вовчак. Прогноз дуже серйозний, зупинити прогресування може лише масивна імуносупресивної терапії.

Таким чином, більшість форм ГН - це в тій чи іншій мірі прогресуючі захворювання; найбільш надійно зупинити прогресування можна лише при виявленні та усуненні етіологічного фактора. При неможливості встановлення етіології зусилля повинні бути спрямовані на придушення активності хвороби і купірування загострення, що дозволяє стабілізувати перебіг хвороби.

Для придушення активності застосовується іммуносу-прессівная терапія: глюкокортикоїди, неселективні цитостатики і циклоспорин А.

Глюкокортикоїди (ГК), що володіють імунодепресією-ним і протизапальну дію, протягом декількох десятиліть залишаються основним засобом патогенетичної терапії нефриту. Найчастіше застосовуються всередину - преднізолон у високих (1-2 мг / кг в день) або помірно високих (0,6-0,8 мг / кг в день) дозах, щодня в 2-3 прийоми або одноразово вранці, тривалий час (1 4 міс), з подальшим повільним зниженням. Можливий і альтернирующий режим, коли хворий приймає через день одноразово вранці подвійну добову дозу. При високій активності ниркового запалення для швидкого досягнення дуже високих концентрацій ГК в плазмі крові показана "пульс-терапія" - внутрішньовенне введення надвисоких доз (0,8-1,2 г) метилпреднізолону або преднізолону.

Цитостатики при лікуванні нефриту використовуються не так часто ГК через більш важкому побічних ефектів. Як правило, використовують алкилирующие з'єднання - циклофосфамід (в дозі 1,5-2 мг / кг в день) і хлорбутин (в дозі 0,1-0,2 мг / кг в день); антиметаболит азатіоприн менш ефективний, хоча і менш токсичний. Зниження числа лейкоцитів відбувається протягом декількох днів або тижнів. У цей період важливо перевіряти кількість лейкоцитів в периферичної крові кожні 2-3 дні, з тим щоб при їх зниженні до нижнього допустимого рівня доза препарату могла бути знижена або скасована.

Найбільш серйозними побічними ефектами Алкілуючі-чих цитостатиків є супресія кісткового мозку, розвиток інфекцій та недостатність гонад. Інші ускладнення: гепатит, алопеція, геморагічний цистит, же-лудочно-кишкові розлади і підвищений ризик розвитку пухлин.

Дуже цікавий селективний імунодепресанти циклоспорин А (ЦсА), застосовуваний давно в трансплантології, а останні роки і в терапевтичної нефрології. Початкова доза ЦсА для дорослих в нефрологічної клініці становить 3-5 мг / кг, для дітей - 6 мг / кг в день. Надалі доза залежить від переносимості, наявності побічних ефектів і концентрації в сироватці крові, яку слід регулярно перевіряти.

ЦсА показаний в першу чергу хворим з мінімальними змінами і ФСГС при частому рецидивуванні НС або стероідорезістентность НС, при розвитку ускладнень стероїдної і цитостатичної терапії. Найбільш серйозними ускладненнями лікування ЦсА є артеріальна гіпертензія і нефротоксичність.

При призначенні імуносупресивної терапії треба керуватися наступними положеннями.

При високій активності ГН завжди показана імуносупресивної терапії.

Вперше виник НС, особливо без гематурії і гіпертонії - завжди показання для лікування ГК.

При швидкопрогресуючих формах нефриту (з швидким наростанням рівня креатиніну) обов'язково призначення імунодепресантів - великі дози ГК і цитостатиків всередину і / або у вигляді "пульсов".

Стабілізувати протягом ГН, загальмувати його прогрес- сірованіе, а іноді навіть привести до його зворотного розвитку може не тільки імуносупресивної терапії, а й так звана неімунний нефропротективное терапія, можливості якої значно розширилися за останнє десятиліття. На сучасному етапі можна говорити про чотирьох методах нефропротективное терапії, вплив яких на прогресування ГН доведено або вивчається. це:

інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту і блокатори рецепторів до ангіотензину II;

гіполіпідемічні препарати, в першу чергу статини.

Слід наголосити на важливості ретельного амбулаторного спостереження за хворими, дієтичних рекомендацій, своєчасного виявлення загостренні, для чого терапевтам необхідне знання нефрологічних проблем і своєчасне направлення хворих до нефролога.

Тареева І.Є.
Кафедра нефрології та гемодіалізу ММА ім. І.М. Сеченова