Гіпотонічні кровотечі - студопедія
Кровотеча, що виникає в перші 2-4 години післяпологового періоду, найбільш часто обумовлені порушенням скорочувальної здатності міометрія - гіпо- та атоническим станом матки. Гіпо-, атонічні кровотечі в структурі всіх кровотеч під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді складають 2-2,5%. Гіпотонія матки - це зниження тонусу і скоротливої здатності міометрію. Атонія матки - стан, при якому міометрій повністю втрачає здатність скорочуватися, повний параліч міометрія або пролонгована важка недостатність скоротливої функції міометрія.
Причини гіпо-, атонічних кровотеч:
qперенесенние запальні захворювання матки і придатків матки
qнейроендокрінние синдроми з порушенням обміну речовин
qперерастяженіе матки (великий плід, багатоводдя, багатоплідність, міома матки)
qаномаліі родових сил (слабкість, дискоординация, швидкі і стрімкі пологи)
qколічество вагітностей більше 5
qтравматізм під час пологів (розриви шийки матки, піхви, промежини)
qошібкі при веденні пологів (запізніла амніотомія при плоскому плодовому міхурі, тривалий необгрунтоване застосування родостимуляции).
Для своєчасної діагностики даної патології відразу після народження посліду проводиться зовнішнє дослідження матки - її контурів, розмірів і тонусу.
Характерними клінічними ознаками гіпотонії матки є:
Ø великі розміри матки - дно матки на рівні пупка і вище
Ø розпливчасті контури і «в'яла» консистенція матки
Ø періодичне хвилеподібне зовнішня кровотеча.
Може спостерігатися два клінічних варіанти кровотечі, обумовлених порушенням контрактильной здатності міометрія.
При першому варіанті відразу після народження посліду матка втрачає здатність скорочуватися, не реагує на всі види подразників. Кровотеча - профузне, швидко розвивається геморагічний шок. Однак первинно розвинулася атонія матки - явище рідкісне.
При другому варіанті (гіпотонія матки) зниження скорочувальної здатності міометрія і крововтрата наростають хвилеподібно. При відсутності адекватної акушерської допомоги розвивається атонія матки, геморагічний шок, приєднуються порушення системи гемостазу. Другий варіант зустрічається частіше першого.
Для забезпечення успіху терапії необхідне об'єднання зусиль акушера-гінеколога, реаніматолога, гематолога-коагу-лопатолога. Загальні принципи терапії кровотеч:
- лікування треба починати якомога раніше;
- терапія проводиться з урахуванням причини, що викликала кровотечу.
Лікування акушерської кровотечі в даному випадку проводиться в таких основних напрямах:
* Корекція порушень гемостазу.
Починають з консервативних методів зупинки кровотече-ня (введення утеротонических коштів, зовнішній масаж матки, ручне або інструментальне обстеження порожнини матки, введення тампона з ефіром в заднє склепіння піхви, зашивання розривів м'яких тканин родових шляхів). Якщо перераховані методи ефективні, це проявляється відразу, якщо немає, то мно-гочісленние маніпуляції ведуть лише до втрати часу.
Надання допомоги та лікування проводиться в кілька етапів.
I етап - при крововтраті 400-600 мл, основне завдання - гемостаз.
1) спорожнення сечового міхура,
2) лікувальний дозований зовнішній масаж матки,
3) місцева гіпотермія - холод на живіт,
4) в / венно-крапельно - кристалоїдні розчини,
5) в / в одномоментно метілергометрін з окситоцином з переходом на в / венне-крапельне введення окситоцину,
6) огляд родових шляхів,
7) ручне обстеження матки і масаж матки на кулаці.
Необ-обхідно пам'ятати, що ручне (інструментальне) обстеження порожнини матки здійснюється тільки 1 раз, проводиться під якісним знеболенням, щоб не додавати больовий когось тами і не посилювати шок. Ефективність цієї маніпуляції тим вище, чим раніше вона здійснюється. Крововтрата більш 800мл, гіпотензія тривалістю більше 30 хв різко знижує її ефективність. Відсутність ефекту від ручного обстеження найчастіше свідчить про коагулопатіческім характері кровотечі і необхідності переходу до оперативних методів лікування.
II етап - при крововтраті 600-1000 мл - гемостаз, запобігання масивної декомпенсированной крововтрати.
1) продовжити в / венне-крапельне введення окситоцину
2) ІТТ відповідно до основних принципів і правил її проведення. Нормалізація гемодинаміки починається з ІТТ терапії, ко-торая осущестляется відповідно до низки правил.
Один з основних методів лікування ГШ є інфузійна-но-трансфузійна терапія, напрямки на:
- заповнення ОЦК і ліквідацію гіповолемії;
- підвищення кисневої ємності крові;
- нормалізація реологічних властивостей крові і ліквідація порушень мікроциркуляції;
- корекція біохімічних і колоїдно-осмотичних на-рушень;
- усунення гострих порушень згортання крові.
3) застосовні методи тимчасової механічної і рефлекторної стимуляції гемостазу
4) готуватися до лапаротомії.
Тимчасові методи зупинки кровотечі (механічні і рефлекторні) можуть бути використані як тимчасовий захід з підготовки до операції:
* Метод зупинки по Генкель-Тіканадзе - на бічні па-раметров м'які затиски
* Накладення поперечного шва на шийку матки по В.А.Лосіц-кою
* Метод зупинки кровотечі по Квантіліані - щипці на шийку матки, підтягування шийки матки донизу, підняття шийки матки допереду і фіксація витягнутої і піднятою шийки матки.
* Здавлення черевної аорти кулаком (тильною поверхнею кулака і трохи вище мису)
* Метод стискання матки і судин по Бакшеєва (матка з введеної в порожнину рукою перекладається різко наперед і донизу, максимально придавлюючи передню стінку матки до лона, зовніш-но розташована рука охоплює всієї пензлем задню стінку, щільно притискаючись до руки, введеної в порожнину)
* Тампон з ефіром в заднє склепіння
* Відновлення скорочення матки по З.А. Чіладзе із застосуванням дефібріл-ром
Від тампонади матки як методу боротьби з гіпотонічним кровотечею слід відмовитися, так як лікар дезорієнтується в величині крововтрати і оперативне втручання може бути запізнілим. Помилкою є багаторазове повторне введення втраті-тонічних засобів. Якщо немає ефекту після першого введення (або спостерігається слабка й короткочасний ефект), то збіль-чувати дозу не слід, тому що пошкоджений нервово-м'язовий апарат все одно не відреагує.
III етап - крововтрата 1000-1500 мл - викорінення або ампутація матки (незважаючи на більш високу травматичність, краще є викорінення матки, так як в разі розвитку ДВС додаткова ранова поверхня шийки матки може виявитися джерелом внутрішньочеревної кровотечі), продовження ІТТ. компенсація порушень функцій життєво важливих органів.
До оперативних методів зупинки кровотечі вдаються в наступних випадках:
* Передчасне відшарування нормально розташованої пла-центи
* Неефективність консервативних методів.
Найбільш часта помилка - запізнення з операцією. Пи-рос про неї слід поставити, якщо кровотеча не останавлі-ється і крововтрата становить 30% ОЦК. Видалення матки - це ліквідація джерела кровотечі і тромбобластіческіх субстанцій, а також одного з ланок патогенезу ДВС-синдром-ма. Ампутація матки показана лише тоді, коли основну роль відіграє гіпотонічний компонент. В інших випадках, осо-бенно при первинно наявної коагулопатии (гестоз), небходім-ма викорінення матки.
Результат боротьби з гіпо- та атоническим кровотечею залежить від своєчасного початку та послідовності проведених лікувальних заходів, чіткої і грамотної організації допомоги, що надається.