Гипотоническое і атонічні кровотеча, ускладнений послідовно період, акушерство

Кровотечі, що спостерігаються в послідовно і в перші години післяпологового періоду, обумовлені або зниженою здатністю, або повною нездатністю маткової мускулатури до скорочення. Кровотечі першого роду називають гіпотонічними, а другого роду - атоническими.

Зазвичай акушера доводиться мати справу з гіпотонічним кровотечею: атонічні кровотеча зустрічається надзвичайно рідко (М. Л. Банщиків, Л. А. Кривського і ін.). Однак ще й тепер багато акушерів-гінекологів (І. Ф. Жорданія, М. В. Могильов і ін.) Неправильно називають гіпотонічній кровотеча атоническим.

Під назвою «гіпотонічна кровотеча» мається на увазі кровотеча з порожнини матки, обумовлене зниженням тонусу матки, що призводить до недостатніх скорочень м'язових волокон і пластів, і одночасно - порушенням процесу тромбоутворення в судинах плацентарної площадки. У тих же випадках, коли є атонічні кровотеча, тонус матки знижений настільки, що її стінка видається млявою, розтягнутої, як би паралізованою, що не реагує (або слабо реагує) на механічні, термічні та інші подразники і медикаментозні засоби. Одночасно з цим часто бувають порушені згортають властивості крові. Несвоєчасно і неправильно проведені заходи при гіпотонічній і особливо при атоническом кровотечі можуть бути причиною загибелі жінки.

З гипотоническим кровотечею в більшості випадків лікар справляється; при істинної (повної) ж атонії матки боротьба за життя хворої нерідко буває безуспішною. У таких випадках часто не рятує навіть видалення матки, так як до операції вдаються зазвичай із запізненням, після безуспішного застосування цілого арсеналу засобів і посібників.

За даними Е. Д. Ворожцова (матеріали Свердловського науково-дослідного інституту охорони материнства і дитинства), гіпотонічні кровотечі відзначаються в 10,91%. Крововтрата в цих випадках коливається від 600 до 1500 мл і нерідко навіть у великих межах.

Гипотоническое і атонічні стан маткової мускулатури протилежно станом тонічного напруги, яке властиво нормально функціонуючої матці і регулюється за допомогою нервово-гормональних механізмів, причому основна регулююча і спрямовуюча роль належить корі головного мозку.

Розладнаність в роботі регулюючих механізмів порушує нормальний гормональний баланс організму. В результаті цього відбуваються зрушення в кількісних співвідношеннях гонадотропних (хорионального гонадотропін) і статевих (естроген і лютеогормон) гормонів і з'являються якісно нові фракції останніх. Тим часом встановлено, що за допомогою гормонів нервова система здійснює не тільки свій вплив на нервово-м'язовий апарат матки, але і регулює стан серцево-судинної та інших систем організму.

Звідси треба думати, що з порушенням гормонального балансу змінюється не тільки функціональний стан матки, проявляючись у формі гіпотонії або атонії останньої, а й порушується кровообіг, що, природно, призводить до посилення «фізіологічної» крововтрати в послідовно періоді, відомої під назвою гіпотонічної кровотечі.

Безсумнівно, в розвитку гіпотонічних і атонічних кровотеч має значення фактор втоми, пов'язаний з тривалістю пологів і наявної акушерською патологією, які зажадали «перенапруги» діяльності нервової системи, особливо у жінок, які переживали під час пологів страх за долю дитини і за себе (негативні емоції) і в тих випадках, коли попередні пологи були патологічними (слідові реакції).

Тому істотне значення в прояві даної патології має тип вищої нервової діяльності, властивий жінці.

Недоліки в функціональні властивості матки в першу чергу обумовлюються особливостями її морфологічної будови, а саме: неповноцінністю розвитку сетчато-волокнистої і м'язової тканини матки (вади і аномалії розвитку, новоутворення), придбаними патологічними змінами внаслідок раніше перенесених запальних захворювань або травматичних ушкоджень (розвиток в матці сполучної тканини на шкоду м'язової) і, нарешті, розладами іннервації (нервнотрофической процесами, пов'язаними зі змінами свойст в білка м'язової тканини).

Всі ці фактори, про які тільки що згадувалося, не можуть не відбитися на контрактильной і ретракционной функції матки і не сприяти розвитку гіпотонії останньої.

Безсумнівна значення в розвитку гіпотонічних і атонічних кровотеч мають багатоплідність, великі розміри плоду і т. П. При яких матка, надмірно розтягнута протягом вагітності, не може після народження плода і виходження посліду швидко і повністю виявити енергетичні ресурси, властиві функціонально повноцінної матці.

До факторів, що призводять до гіпотонічним кровотечі, відносяться також зрощення матки із суміжними органами, що виникли в результаті перенесених операцій (вагінальної або брюшностеночного фіксації матки). Зрощення перешкоджають скорочення матки, внаслідок чого просвіти судин залишаються зяючими. Тому слід уникати оперативної фіксації матки у жінок, що знаходяться в дітородному періоді. Сприяють прояву гіпотонії також наявні в матці фіброматозні вузли.

Крім того, певне значення мають захворювання організму в цілому, що супроводжуються порушеннями функцій окремих органів і систем (серцево-судинної, ендокринної та т. Д.). Так, за даними М. Г. Юртайкин, гіпотонічна кровотеча у хворих на малярію спостерігалося в 41%. К. П. Улезко-Строганова розглядала гіпотонічна кровотеча як наслідок токсемії вагітних, як особливий вид гестозів.

Таким чином, етіологія і патогенез гіпотонічних кровотеч досить складні, проте у всіх випадках є незаперечною основна роль нервової системи як регулюючого механізму.

Говорити про гіпотонічній кровотечі в ранньому післяпологовому періоді можна тільки тоді, коли виключені всі інші причини крововтрати (розриви м'яких тканин зовнішніх статевих частин піхви і шийки, затримка плаценти або її частин і т. Д.).

Як вже говорилося, поряд з ослабленням скорочувальної діяльності матки, істотне значення має зниження згортання властивостей крові. Про це повинен пам'ятати кожен лікар, який веде боротьбу з гіпотонічними і особливо атоническими кровотечами; в подібних випадках повинні одночасно застосовуватися заходи як для посилення скоротливої ​​здатності матки, так і для підвищення згортання властивостей крові.

Лікар ніколи не повинен забувати про те, що нерідко саме незначне маткова кровотеча в післяпологовому періоді при відсутності належної уваги і своєчасно наданій допомозі може перейти в загрозливе. Тому необхідно вживати своєчасних заходів і енергійно боротися з кровотечею.

Неоднакова реакція організму жінки на крововтрату залежить не тільки від кількості крові, що втрачається, але і від швидкості крововтрати. При швидкої і щедрою крововтраті, як правило, рано порушується функція центральної нервової системи, наслідком чого є значні розлади в організмі, і якщо негайно не буде здійснене масивне переливання крові, то жінка загине від гострого недокрів'я. У тих же випадках, коли переливання крові проводиться своєчасно, організм жінки справляється з крововтратою, і в подальшому попереджається розвиток недокрів'я і післяпологових інфекційних захворювань.

З огляду на можливість виникнення тих чи інших ускладнень на грунті колишньої крововтрати, необхідно своєчасно вжити всіх необхідних заходів щодо максимального обмеження кількості крові, що втрачається в послідовно періоді. У зв'язку з цим повинні проводитися лікувально-профілактичні заходи, в першу чергу по відношенню до тих жінок, у яких є несприятливий гінекологічний анамнез (пізніше настання перших регул, рясна крововтрата при місячних, наявність алгоменорреі, первинне безпліддя і т. П.), Особливо при наявності супутніх анатомічних змін з боку матки (фіброміоми і т. д.) або акушерський анамнез (мимовільні, штучні аборти, кровотечі при колишніх пологах на грунті інтимного прикріплення посліду або залишків плац енти, передлежання посліду і т. д.).

Так само повинна враховуватися патологія при справжніх пологах, а саме затяжні пологи з тривалим відходженням навколоплідних вод, пологи великим плодом, багатоплідність, багатоводдя і т. П. А також і психосоматичний стан жінки (гіпотонія або гіпертонія, серцево-судинні захворювання і т. Д .).

З профілактичною метою за 6-12 год до закінчення пологів може призначатися вітамін К (вікасол та ін. Препарати), який сприяє збільшенню кількості протромбіну в крові, а тим самим покращує її згортання (М. Н. Дьякова), китайський лимонник (по 40 крапель на прийом всередину, два рази на протязі пологів: перший раз - при відкритті зіва шийки матки на три пальці, і другий раз - при повному розкритті зіва - з урахуванням протипоказань).

Розпізнавання. При слабкості скорочувальної діяльності матка буває розпливчатою, розтягнутої до крайніх меж. Контури її з працею визначаються через черевні покриви; в рідкісних випадках промацати матку зовсім не вдається. Місткість матки зростає; в збільшеною порожнини нагромаджується велика кількість рідкої крові і згустків. При цьому зовнішня кровотеча може бути відсутнім або бути незначним. Однак варто тільки трохи здавити гіпотонічну матку, як назовні виливається рясне кількість рідкої крові і виділяються кров'яні згустки. Після видалення крові матка зазвичай добре скорочується. У деяких же випадках, незважаючи на видалення скопилася крові, матка залишається розслабленої і кровотеча прогресує.

Розпізнати гіпотонічна кровотеча в ранньому післяпологовому періоді легко. Воно досить рясно (широкої струменем) і починається незабаром після виходження посліду. Розпливчастість і розтягнутість матки, труднощі і навіть неможливість її контуріровани через розслаблену черевну стінку, високе стояння дна матки (якщо тільки вдається його визначити) є ознаками гіпотонії матки.