Гіпотонія і атонія матки

Гіпотонія І АТОН МАТКИ

Гіпотонія матки - стан, при якому різко знижені тонус і скорочувальна здатність матки на тлі збереженого рефлекторного відповіді.

Атонія матки - стан, при якому різко знижені тонус і скорочувальна здатність матки на тлі паралічу нервово-м'язового апарату матки.

У ранньому післяпологовому періоді масивна кровотеча зазвичай це пов'язано з порушенням гемостазу, обумовленим вродженої або придбаної патологією, що протікає по типу ДВС-синдрому. При розвитку ДВЗ-синдрому продукти деградації фібрину і фібриногену блокують рецептори, відповідальні за освіту актомиозина, що викликає масивна кровотеча (об'ємна швидкість кровотоку в маткових артеріях при доношеною вагітності складає 600-800 мл / хв).

Фактори ризику гіпотонії матки такі:
· Юні первістки (вік 18 років і менше);
· Патологія матки:
- пороки розвитку;
- міома;
- рубці після оперативних втручань (міомектомія, КС);
- дистрофічні зміни м'язів (численні пологи, ендометрити);
- перерозтягнення тканин під час вагітності (багатоплідність, багатоводдя, великий плід);
· Ускладнення вагітності (тривала загроза переривання);
· Порушення родової діяльності:
- слабкість пологової діяльності з тривалої активацією окситоцином;
- бурхлива родова діяльність;
· Передлежання або низьке розташування плаценти;
· ДВС-синдром на фоні шоку будь-якого генезу (анафілактичний, синдром Мендельсона, емболія ОВ);
· Наявність екстрагенітальної патології та ускладнень вагітності, пов'язаних з порушенням гемостазу (серцево судинні захворювання, ендокринопатії, хронічна венозна недостатність, гестози і т.д.);
· ПОН при екстрагенітальної патології та ускладнення вагітності, масивної крововтрати. Сприяє формуванню «шокової матки» (гіпотонія або атонія матки).

Клінічна картина (симптоми) ГІПОТОНІЇ, атонії МАТКИ

Основні симптоми гіпотонії і атонії матки:
· Кровотеча;
· Зниження тонусу матки;
· Клінічна картина геморагічного шоку.

Кров при гіпотонії спочатку виділяється зі згустками, як правило, після зовнішнього масажу матки. Матка в'яла, верхня межа може доходити до пупка і вище. Тонус може відновитися після зовнішнього масажу, потім знову знизитися, кровотеча відновлюється. Кров може витікати струменем. При відсутності своєчасної допомоги кров втрачає здатність до згортання. Відповідно до величиною крововтрати виникають симптоми геморагічного шоку (блідість шкірних покривів, тахікардія, гіпотонія).

При атонії матки кровотеча безперервне і рясне, контури матки не визначаються. Симптоми геморагічного шоку швидко прогресують.

ДІАГНОСТИКА ГІПОТОНІЇ І Атон МАТКИ ПРИ ВАГІТНОСТІ

Діагностика гіпотонічної кровотечі не викликає труднощів. Диференціальний діагноз слід проводити з травмою матки і статевих шляхів.

ЛІКУВАННЯ ГІПОТОНІЇ І Атон МАТКИ

Заходи щодо зупинки кровотечі при гіпотонії слід проводити своєчасно з обов'язковим підрахунком крововтрати (табл. 53-1).

Таблиця 53-1. Черговість заходів при матковій кровотечі в ранньому післяпологовому періоді

При крововтраті більше 400 мл під наркозом проводиться ручне обстеження матки.

В процесі надання допомоги щодо зупинки кровотечі можна притиснути черевну аорту до хребта через передню черевну стінку. При цьому зменшується приплив крові до матки.

В подальшому перевіряють тонус матки зовнішніми методами і продовжують внутрішньовенно вводити утеротонікі.

При триваючій кровотечі об'ємом 1000 мол і більш, вираженої реакції жінки на меншу крововтрату необхідно оперативне лікування. Не можна розраховувати на повторне введення окситоцину, ручне обстеження і масаж матки, якщо дані заходи одноразово не дали ефекту. Повторення цих методів призводить до збільшення крововтрати і погіршення стану породіллі: кровотеча набуває характеру масивного, відбувається порушення гемостазу, виникає геморагічний шок, прогноз для хворої стає несприятливим.

Як проміжний методу при підготовці до операції можна провести внутрішньоматкову балонну тампонаду (тампонадний тест). Для тампонади матки використовують внутрішньоматкові гемостатические балони (рис. 53-1).

Мал. 53-1. Балон для внутрішньоматкової тампонади.

Алгоритм використання гемостатического внутриматочного балона

Введення балона виробляють в стерильних умовах. Спочатку збирають систему, потім в систему наливають невелику кількість 0,9% розчину натрію хлориду. Натисканням на балон з системи видаляють повітря. Оголивши шийку матки в дзеркалах, під контролем зору балон вводять в порожнину матки, систему заповнюють 0,9% розчином натрію хлориду в обсязі 200-400 мл. Для забезпечення тиску в балоні резервуар розташовують вище рівня балона. За рівнем рідини в системі можна судити про скорочення матки.

Деякі моделі мають двоканальний зонд (один використовують для заповнення балона, інший - для відтоку крові з порожнини матки). При одноканальному зонді після введення балона доцільно провести УЗД і переконатися, що в порожнині матки не накопичується кров. При відсутності кровотечі балон може бути залишений в порожнині матки на кілька годин. Найчастіше протягом 30 хв тонус матки відновлюється (рідина в резервуарі піднімається). Щоб не перешкоджати скороченню матки, резервуар необхідно поступово опустити на рівень балона, після чого він може бути витягнутий з порожнини матки.

При відсутності ефекту від застосування гемостатического балона показана лапаротомія. На першому етапі при наявності можливості (наявність судинного хірурга) здійснюють перев'язку внутрішніх клубових артерій.

При відсутності умов для перев'язки клубовихартерій можлива перев'язка судин матки або застосування вертикальної компресії матки за допомогою гемостатичних швів по методикам В-Lynch, Перейра, Hayman, Cho.

За методикою B-Lynch після лапаротомії роблять поперечний розріз в нижньому матковому сегменті і додатково здійснюючи контрольне дослідження порожнини матки. Потім на 3 см нижче розрізу і латерального краю матки в нижньому сегменті виробляють вкол в порожнину матки з виколи на 3 см вище краю розрізу і на 4 см медіальніше ребра матки. Далі шовную нитка (монокрила або інший розсмоктується шовний матеріал) перекидають над дном матки. На задній стінці на рівні крижових зв'язок виробляють вкол і викол в поперечному напрямку. Потім нитку повертають над дном матки назад на передню стінку; вкол на передній стінці роблять на 3 см вище, а викол - на 3 см нижче поперечного розрізу. Потім нитки натягують, зав'язують вузол і вшивають розріз в нижньому матковому сегменті. Ефект від накладення шва триває 24-48 год.

При перерозтяганні нижнього сегмента накладають стягують шви.

При триваючій кровотечі роблять екстирпацію матки. Якщо є можливість, замість перев'язки судин і видалення матки виробляють емболізацію маткових артерій. Вельми доцільно переливання власної крові з черевної порожнини за допомогою апаратів для реінфузії власної крові (див. Вище).

При розривах матки або м'яких родових шляхів проводять ушивання, при порушенні гемостазу - корекцію.

Одночасно проводять інфузійно-трансфузійної терапії (див. Розділ «Геморагічний шок»).

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

Пацієнтки, що входять до групи ризику кровотечі, повинні бути попереджені про можливість кровотечі під час пологів.