Гіпопротромбінемія - причини, симптоми, діагностика, лікування - інформація по гематології

Кровотечі у пацієнтів з наявністю гіпопротромбінемії обумовлені неповноцінністю коагуляційного гемостазу, а саме недоліком протромбіну.

Історія вивчення

Олександр Шмідт вперше припустив існування ферменту, здатного трансформувати фібриноген в фібрин в 1872 р гіпопротромбінемією вперше виявив в 1947 р A. Quick, а в 1969 р S. Shapiro описав функціональну аномалію про-тромбіну у 11 пацієнтів.

поширеність

Аномалії синтезу протромбіну, обумовлені генетичними механізмами, є найбільш рідкісними дефектами коагуляції. Один гомозиготний носій зустрічаються приблизно на 2-5 млн чоло-вік загальної популяції. На сьогоднішній день описано лише 40 сімей з цим захворюванням, тому переважна кількість порушень синтезу протромбіну є вто-річної.

Класифікація

Спадкові аномалії синтезу протромбіну прийнято розділяти на два типи: кількісні (гіпопрогрімбінемія) і якісні (діспротромбінемія). Придбані гіпопротромбінемії поділяють на два варіанти: внаслідок порушення синтезу печінкою і підвищення внутрішньосудинного споживання.

аспекти патогенезу

Геморагії у пацієнтів з гіпопротромбінемією обумовлені недо-статочно протромбіну. В основі аномалій синтезу протріть-біна - мутації гена, який локалізований в регіоні центромери 11-ї хромосоми. Успадковується гипопротромбинемия по аутосомно-рецесивним типом.

Придбана гипопротромбинемия обумовлена ​​печінкової пато-логией або споживанням в ході внутрішньосудинної коагуляції.

При антифосфоліпідним синдромі можна виявити зниження рівня протромбіну внаслідок наявності антіпротромбінових анти-тел. Було також описано зниження протромбіну на тлі застосування бета-лактамних антибактеріальних препаратів.

симптоми гіпопротромбінемії

Будь-якої інформації про справжню апротромбінеміі до сьогод-няшная дня не представлено. По всій видимості, відсутність цього протеїну в крові несумісне з життям.

Лабораторна діагностика гіпопротромбінемії

При дослідженні гемостазу у хворих з глибоким Дефі-цітом коагуляционного фактора II наблю-дається подовження часу згортання в протромбіновому, лебетоксовом тестах, АПТВ / АЧТЧ.

Для уточнення діагнозу необхідно досліджувати концентрацію протромбіну імунологічними методами, а також визначити коал-іціонную активність фактора II. Тільки після виконання цих мето-дик з'являється можливість відрізнити діспротромбінемію від гіпопротромбінемії. При кількісному порушення синтезу молекули протромбіну є зразкове відповідність між концентрацією фактора II і його функціональною активністю, яка визначається коагу-ляційними тестами, але при діспротромбінеміі концентрація протромбіну, що визначається імунологічними методами, нормальна, а його функціональна активність значно знижена.

Коагуляционную активність протромбіну визначають в тест-системі, заснованої на оцінці зовнішнього механізму згортання тобто з вико-ристанням тромбопластинового реагенту і дефіцитної по фактору 2 плазми. У подібній тест-системі досліджувану плазму розводять буфером в соот-носінні, рівному 1: 5. Діапазон норми активності коа-гуляціонного фактора II досить широкий і становить 50-150%. У Гете-розіготних носіїв часто виявляється помірне безсимптомне зниження концентрації протромбіну (20-50%). Визначення длитель-ності кровотечі не надає значимої інформації, оскільки буває нормальним або лише незначно подовженим. Для діагностики цієї патології також можливо використовувати тест генерації тромбіну.

Аномалія протромбіну G20210A не викликає геморагічних про-явищ навпаки, у носіїв цієї мутації розвиваються венозні тромбози та інші тромботичні порушення (інфаркти, ішеміче-ські інсульти). Лабораторним проявом цієї генетичної аномалії є підвищення концентрації протромбіну.

Оскільки вроджені аномалії синтезу протромбіну зустрічаються досить рідко, при їх виявленні слід перш виключити вторинний-ні форми, що зумовлюють зниження цього прокоагулянти.

При патології печінки часто зустрічається зниження активності цього прокоагулянти. У таких випадках гіпопрогромбінемія нерідко сполучення-ється з порушенням синтезу інших коагуляційних факторів. Крім цього, при генетичних аномаліях гамма-глутамілкарбоксілази, порушення всмоктування вітаміну К і при лікуванні непрямими анти-коагулянтами спостерігається порушення функціональної активності всіх залежних від вітаміну К коагуляційних факторів, в тому числі протромбіну.

Найбільші труднощі виникають при лабо-раторно диференціації вродженої гіпопротромбінемії і нару-шении білково-синтетичної функції печінки. У подібних ситуаціях необхідно особливу увагу приділити збору скарг, анамнестичних даних, а також оцінці інформації, отриманої з результатів опрелетенія трансаміназ, білірубіну, білкових фракцій, коагуляційному-го фактора V.

При вродженої гіпопротромбінемії корекція протріть-бінов часу не досягається при змішуванні 1: 1 досліджуваної плазми і плазми, з якої видалили фактор 2, але корекція відбувається з дефіцитними по коагуляційний факторів (V, VII, IX, X) і нормальної плазмами.

При виявленні спадкової гіпопротромбінемії буває корисно виконати лабораторне дослідження у кровних родинних-ков. У разі відсутності можливості визначення генетичних полі-морфізма гена протромбіну, у членів сім'ї пацієнта, що має зазначену коагулопатії, може бути виявлено помірне зниження концентрації цього прокоагулянти, що додаткового-кові буде підтверджувати діагноз.

При рецидивуючих тромботичних порушеннях необхідно диференціювати тромбогенного діспротромбінемію G20210A з дру-шими тромбофіліческіе дефектами (дефіцитами антитромбіну, протеїнів С або S, аномалією Leiden).

лікування гіпопротромбінемії

У тих випадках, коли у пацієнта з гіпопротпромбінеміей відсутність про-ствует геморагічний синдром, лікування не застосовують. Для лікування геморагічного синдрому слід використовувати вірусінактивовані концентрати протромбінового комплексу або АРСС - активоване концентрат факторів протромбінового комплексу по 50-100 ME / кг (FEIBA). Однак їх використання при трав-мах, хірургічних операціях необхідно ретельно контролювати в лабораторії гемостазу, з метою не допустити підвищення фактора II понад 50%, оскільки при такому лікуванні крім вос-становлення рівня протромбіну відбувається значне підвищення факторів VII, X і інших, що привертає до розвитку тромбо-тичних порушень, тому повторно застосовувати такі концентрати для усунення гіпопротромбінемії слід не раніше, ніж через 48 год.

Крім зазначених вище концентратів, для лікування і профілактики геморагій при травмах, пологах і під час хірургічних втручань у таких пацієнтів можна використовувати свіжозамороженої плазми. Період напіввиведення фактора II досить тривалий, тому при призначенні замісної терапії слід розрізняти нагрузоч-ву і підтримуючу дозу свіжозамороженої плазми. Здатність навантаження дозування свіжозамороженої плазми повинна бути не менше 13 мл / кг, а підтримуюча приблизно дорівнює 3-6 мл / кг і призначається кожні 24-48 ч. При такій гемотрансфузионной терапії необхідний контроль показників гемостазу з метою не допустити зниження активності фактора II менше 25% . Режим застосування і дозування СЗП у дітей не відрізняється від дорослих.

При меноррагиях і носових кровотечах ефективні транексамова або аминокапроновая кислоти в звичайних терапевтичних дозуюч-ження (не можна застосовувати ці препарати разом з активованим протромбінового комплексом). У разі нещасного випадку, операції ефективні місцеві гемостатичні засоби (гемостатична губка, Тахокомб, Тісукол).

Істотних обмежень в дієті при гіпопротромбінемії зазвичай не уста-новлюють, однак дня попередження порушення функції печінки рекомендують не вживати алкоголь. При геморагічний синдром-ме, обумовленому гіпопротромбінемією, не слід застосовувати препарати, потенційно здатні знизити функцію тромбоцитів, а також гепатотоксичні.

Оскільки в арсеналі гемостатичних засобів багатьох гематологи-чеських і реанімаційних відділень на сьогоднішній день відсутні-ють доступні вірус інактивовані концентрати коагуляционного фактора II, для попередження розвитку вірусного ураження печінки дітей з цим захворюванням слід розглянути доцільність вак-цінірованія проти сироваткового гепатиту.

Лікування вторинних порушень направлено на усунення причини, що викликала зниження цього прокоагулянти.

При тромбозах, обумовлених ізольованою тромбогенної діспротромбінеміей (G20210A), застосовують пролонговану призначе-ня антикоагулянтів (в тому числі непрямої дії) або антиагрегантів, але далеко не у всіх випадках. Однак при травмах, операціях, пологах для зниження ризику розвитку тромботичних епізодів завжди слід використовувати антитромботичну терапію (наприклад, низ-комолекулярние гепарини) для зниження ризику розвитку тромбозів і тромбоемболій.

При своєчасній діагностиці і коректному лікуванні в блешні-стве випадків аномалій синтезу протромбіну прогноз сприятливий.

Часті і становлять загрозу для життя геморагії спостерігаються у пацієнтів з концентрацією протромбіну менше 4-5% (при використанні функ-нальних методів його визначення).

При аномалії протромбіну G20210A можлива загибель пацієнта від різних тромботичних порушень. У вагітних з дефіцитом протромбіну описані спонтанні викидні.