Гінекологічні захворювання в дитячому віці

Функція репродуктивної системи жінки багато в чому визначається її станом в дитинстві та підлітковому періоді.
В даний час зростає інтерес медиків і батьків до питань гінекології дітей і підлітків. Пов'язано це з досить високим рівнем гінекологічних захворювань серед дівчаток.

Метою гінекологічного обстеження дівчаток є визначення як фізіологічного, так і патологічного стану геніталій в різні вікові періоди за допомогою спеціальних прийомів і методів. Основне завдання - отримання достовірних даних для обґрунтування діагнозу гінекологічного захворювання.
Для правильної діагностики гінекологічних захворювань у дівчаток необхідна сувора послідовність у виборі методу обстеження.

Загальне обстеження дівчаток

Загальне обстеження дівчаток доцільно проводити за методикою, прийнятої педіатрами.

При зборі анамнезу враховується сімейний і особистий анамнез. Сімейний анамнез включає наступні питання: вік і професію батьків до моменту народження дитини, перенесені захворювання, шкідливі звички, професійні шкідливості у батьків до народження дівчинки, менструальна функція у матері; особливості перебігу вагітності та пологів.

В особистому анамнезі відзначаються зростання і маса тіла при народженні, загальний стан, умови життя в дитинстві і в періоді статевого дозрівання, перенесені гострі інфекційні захворювання, хронічні екстрагенітальні захворювання, оперативні втручання, контакт з хворими на туберкульоз, спадкові захворювання.

Детально вивчається спеціальний гінекологічний анамнез - вік появи вторинних статевих ознак, вік настання менархе, характеристика менструального циклу, з'ясовуються умови побуту; общесоматические захворювання в цей період. Якщо були порушення менструального циклу, уточнюються їх можливі причини, що застосовуються методи лікування та їх ефективність. Потім з'ясовуються скарги пацієнтки. Встановлюється початок захворювання, послідовність появи симптомів, звертається увага на характер і локалізацію болів, наявність виділень із статевих шляхів і їх характер. Залежно від характеру захворювання схема збору анамнезу може змінитися, він повинен бути індивідуалізована.
При загальному огляді оцінюють зовнішній вигляд, масу тіла, ріст, ступінь статевого розвитку, звертають увагу на шкіру, характер оволосіння, розвиток підшкірно-жирової клітковини і молочних залоз.

спеціальна формула

Ступінь статевого розвитку виражається формулою МаРАхМе, де Ма - молочні залози, Ах - пахвове оволосіння, Р -лобковое оволосіння, Me - вік менархе.
Для оцінки ступеня вираженості вторинних статевих ознак використовується чотирибальна система:

• Ма0Ах0Р0 - до 10 років.
• Ma1Ax1P1 - 10-12 років - молочна залоза представлена ​​«грудної ниркою», поодинокі пряме волосся в пахвовій западині і на лобку, припухання навколососкового гуртка, який разом з соском має конусоподібну форму;
• Ma2Ax2P2Me1 - 12-13 років - помірне пахвове і лобкової оволосіння, молочні залози конусоподібна з плоским соском;
• Ма3Ах3Р3Ме3 - 14 і більше років - виражене пахвове і лобкової оволосіння (кучеряве волосся); молочні залози округлої форми, ареола пігментована, сосок піднімається над сосковим гуртком. При оцінці статевого розвитку застосовують визначення морфотипов. Морфограмме викреслюється за показниками зростання, окружності грудей, суми зовнішніх розмірів таза, віку. Отримані при вимірюванні дані наносять на сітку морфограмме. У здорових дівчат морфограмме представлена ​​прямою лінією. За її даними можна судити про порушення соматополового розвитку. Наприклад, при гіпофункції яєчників дівчинки мають високим зростом, вузьким тазом, довгими кінцівками. Діти з передчасним статевим дозріванням до певного віку випереджають однолітків у зростанні, а потім відбувається його передчасне припинення. Хворі з дисгенезією гонад мають низький зріст, широкі плечі, бочкообразную грудну клітку, вузький таз.

Після загального огляду обстеження внутрішніх органів проводиться пальпацією живота. Наступним етапом є спеціальне гінекологічне дослідження.

При цьому оцінюється характер оволосіння (за чоловічим або жіночим типом), будова зовнішніх геніталій, дівочої пліви.

Для гіперестрогенії характерний "соковитий" гимен, "набряклість" вульви, малих статевих губ, їх рожеве забарвлення. При гіпоестрогенії відзначається недорозвинення зовнішніх статевих органів, тонка, бліда, сухувата слизова вульви.

Слідом за оглядом беруть мазки для бактеріоскопічного і бактеріологічного дослідження з передодня піхви, уретри, парауретральних ходів, вивідних проток бартолінових залоз, прямої кишки. Для взяття мазків користуються спеціальними дитячими катетерами, скляними піпетками, капілярними трубочками, желобоватий зондами, ложечками Фолькмана.

Бімануального (вагінально-брюшностеночное) дослідження у дітей замінюється прямокишкове, доповнюються оглядом піхви і піхвової частини шийки матки за допомогою спеціальних дитячих дзеркал.

При ректоабдомінальном обстеженні звертають увагу на розташування матки, її величину, рухливість, консистенцію, наявність кута між тілом і шийкою. При статевому інфантилізмі кут між тілом і шийкою не виражений, матка розташована високо, ставлення шийки і тіла 1: 1. При пальпації придатків звертають увагу на розміри і форму яєчників, їх консистенцію, наявність передаються статевим шляхом.

Щоб уникнути діагностичних помилок ректальне дослідження здійснюється після очисної клізми. У дітей до 4 років - під інгаляційним наркозом. Огляд проводиться в присутності матері або медичної сестри. Дітей грудного і молодшого віку обстежують в колінно-ліктьовому положенні, більш старших - на гінекологічному кріслі.

Додаткові методи обстеження

Ендоскопічні методи призначені для огляду внутрішніх статевих органів за допомогою оптичних інструментів і приладів. У дитячій гінекології застосовується вагіноскопія - огляд піхви і шийки матки за допомогою освітлювальних систем. Для подібних цілей з успіхом використовується сухий оглядового уретроскопію, вагіноскопіі, дитячі дзеркала, забезпечені освітлювачами.

З метою виявлення патологічних змін ендометрія, вад розвитку матки, злоякісних новоутворень використовується гістероскопія. Метод також дає можливість стежити за ефективністю проведеного лікування.

Лапароскопія - огляд органів малого таза і черевної порожнини оптичним інструментом, введеним в черевну порожнину через отвір в передній черевній стінці. Метод сприяє уточненню локалізації пухлини, характеру запального процесу, початкових форм ендометріозу.
Нерідко для дослідження піхви у дітей застосовується зондування, воно дає хороші результати в тих випадках, коли потрібно виявити і витягти з піхви чужорідне тіло.

Пробна пункція проводиться у дівчаток в області гінатрезій, при підозрі на наявність гематокольпоса або для встановлення наявності або відсутності порожнини матки.

Дослідження функції яєчників здійснюється за загальноприйнятими тестами і широко застосовується у дітей. Вимірювання базальної температури проводиться у дівчаток пубертатного віку для визначення наявності або відсутності овуляції.

Кольпоцітологіческое дослідження застосовується для визначення гормональної функції яєчників. Мазок береться з бокового склепіння піхви в місці переходу його на передню стінку за допомогою шпателя, дитячого зонда, ложечки Фолькмана, піпетки. Вікова динаміка кольпоцітологіческого картини: з 7-го дня життя і до 7-8 років спостерігаються базальні і парабазальні клітини, що обумовлено низькою естрогенною насиченістю. З 8-9 років з'являються проміжні клітини, до 5% можуть складати поверхневі клітини. У період статевого дозрівання зростає питома вага високодіфферен-товки клітин стінки піхви і можна спостерігати в динаміці зміну фаз менструального циклу. При відхиленнях від норми кольпоцітологіческіе картини можуть бути найрізноманітнішими.
В останні роки часто практикується взяття аспірату з порожнини матки для цитологічного дослідження за допомогою шприца Брауна.

Діагностичне вишкрібання слизової оболонки порожнини матки повинно проводитися у дівчаток тільки за суворими показаннями (ювенільне кровотеча, що загрожує життю; підозра на злоякісну пухлину).

Рентгенологічне дослідження має особливе значення для виявлення або виключення ряду патологічних станів в статевій системі дівчаток.
Гістерографія - рентгенологічне дослідження матки і маткових труб з введенням в порожнину матки водорозчинного контрастної речовини. Вагінографія проводиться при підозрі на пороки розвитку піхви.

Рентгенографія черепа і турецького сідла дозволяє судити про будову кісток склепіння черепа, формі і величині турецького сідла, т. Е. Побічно про величину гіпофіза.

Одним з найбільш сучасних і поширених методів неінвазивної діагностики є ультразвукове дослідження. Воно відрізняється безпекою, безболезненностью, можливістю динамічного спостереження і дозволяє діагностувати пороки розвитку, пухлини, уточнити розміри матки і яєчників. Протипоказань метод не має.

В середньому довжина матки у дітей у віці 2-9 років складає 3,1 см, 9-11 років - 4 см, 11-14 років - 5,1 см, старше 14 років -6,5 см. Яєчники у дівчаток до 8 років розташовуються біля входу в малий таз. Обсяг яєчника у дівчаток 2-9 років - 1,69 см. Куб. 9-13 років -3,87 см. Куб. старше 13 років - 6,46 см. куб ..

Крім перерахованих методів, для діагностики ряду гінекологічних захворювань у дівчаток застосовується

• цитогенетическое дослідження (визначення статевого хроматину, каріотипу);
• вивчення гемостазіограми,
• біохімічне дослідження крові,
• проведення туберкулінових проб,
• консультації фахівців (оториноларинголога, окуліста, невропатолога, психіатра і ін.).

Генетичні методи набувають все більшого значення в обстеженні дівчаток. Хромосомні і генні мутації можуть лежати в основі деяких форм патології. Структурні і числові порушення в системі статевих хромосом є причиною різних форм дисгенезії гонад.