Гемолітичні анемії, пов’язані з порушенням структури мембрани еритроцитів (ерітроцітопатіі)
Анемії, обумовлені еритроцитарними факторами
Мембрана еритроцитів як структурна основа, як і інші біомембрани, має бислой фосфоліпідів, в якому вбудовані білки. Внутрішня сторона мембрани еритроцитів пов'язана з мережею міофіламентних білків, які формують цитоскелет і надає еритроцити в спокої специфічну двояковогнутого форму (рис. 51).
При патології білків і зв'язків між елементами цитоскелета порушується форма еритроцита. Дефекти цитоскелета супроводжуються розвитком елліптоцітоза (овалоцитоз), сфероцитоз, стоматоцитоз, акантоцітоза.- Микросфероцитарная гемолітична анемія (микросфероцитоз, хвороба Маньківського-Шоффара)
Спадково-сімейне захворювання, частіше зустрічається гетерозиготна форма. Успадковується по аутосомно-домінантним типом. Поширеність захворювання складає 1: 5000 населення. Найчастіше хвороба проявляється у віці 3-15 років, проте нерідко клінічні ознаки виявляються в неонатальному періоді. Можуть спостерігатися спорадичні форми микросфероцитарной анемії.
Патогенез. При мікросфероцітозе описані різноманітні дефекти складу або функції білків мембрани еритроцитів. Найбільш поширена аутосомно домінантна форма, пов'язана з порушенням взаємодії спектрина з актином і білком 4.1 або дефіцитом білка 4.2, або з комбінованим дефіцитом анкирина і спектрина. Крім того, описана микросфероцитарная анемія через відсутність спектрина, вона успадковується як рецесивна аутосомно мутація. У всіх хворих відзначається дефіцит спектрина. Слабка взаємодія спектрінактін може призводити до фрагментації мембрани, зниження площі поверхні мембрани, підвищення її проникності, збільшення вмісту в клітині осмотично активних речовин. Спадковий дефект мембрани еритроцита сприяє підвищенню проникності її для іонів натрію, води, що в кінцевому підсумку змінює обсяг клітини.
Підвищений руйнування патологічних еритроцитів відбувається в органах РЕМ, головним чином в селезінці. Селезінка затримує і інтенсивно гемолізує неповноцінні еритроцити. Розвивається вторинна гиперсплении, яка посилює гемолітичний процес. Після спленектомії термін перебування сфероцітов в крові значно зростає, наближаючись до нормальних.
Клініка. Основна ознака захворювання - гемолітичний синдром, який проявляється жовтяницею, спленомегалією і анемією. Залежно від форми успадкування патології (гомо- або гетерозиготна передача) хвороба може виявлятися в ранньому дитячому віці або в більш пізні періоди життя. Виникнення захворювання в дитячому віці порушує нормальний розвиток організму, в результаті є виражені клінічні ознаки: деформація скелета, особливо черепа, рано відзначається збільшення селезінки, загальна відсталість розвитку (спленогенний інфантилізм). При гетерозиготною формі захворювання клінічні ознаки слабо виражені, але мають місце характерні морфологічні зміни еритроцитів (микросфероцитоз). Гемолітичний криз виникає під впливом провокуючих чинників (інфекція, переохолодження, перевтома, вагітність та ін.).
Микросфероцитарная гемолітична анемія має хронічний перебіг, супроводжується періодичними гемолітичними кризами і ремісіями. У період кризи може підвищуватися температура, з'являється жовтяниця, збільшуються розміри селезінки, нерідко розвивається анемія. У період ремісії ознаки захворювання незначні. Високий гемоліз і часті гемолітичний криз сприяють швидкому збільшенню розмірів селезінки, постійного збільшення концентрації некон'югованого білірубіну в крові, иктеричности склер. Створюються умови застою жовчі в печінці, який іноді призводить до ускладнень гемолітичної хвороби: утворення пігментних каменів в жовчному міхурі (жовчнокам'яної хвороби), ангіохолецістіту і ін.
Кістковий мозок гіперклеточний. Еритроїдна гіперплазія спостерігається в плоских кістках, диафизах і епіфізах трубчастих кісток. Розвиваються екстрамедулярні вогнища кровотворення в селезінці та інших органах. Костномозговое кровотворення гіпер- або регенераторна, наслідком чого є збільшення кількості миелокариоцитов. Переважають еритробласти, число яких становить 60-70% кістковомозкових клітин, співвідношення лейко / еритро - 1: 1 і більше. Дозрівання еритробластів і вихід еритроцитів на периферію йде прискореними темпами. При інтенсивному кровотворенні після важкого гемолітичного кризу в кістковому мозку можуть спостерігатися мегалобластов, очевидно, як наслідок недостатності вітаміну В12 або посиленого витрати фолієвої кислоти. Дуже рідко в стернальному пунктате виявляється еритробластопенія - так званий арегенераторний криз, який має оборотний характер.
Еритроцитарна гістограма дає відхилення вліво, в сторону мікроцітов, RDW в нормі або трохи підвищений.
Особливістю микросфероцитарной гемолітичної анемії є постійно підвищений гемоліз, який супроводжується ретикулоцитозом. У період гемолітичного кризу кількість ретикулоцитів досягає 50-80% і більше, в ремісії - не перевищує 2-4%. Ретикулоцити володіють великим діаметром при нормальній товщині. Можуть з'являтися ерітрокаріоціти. Гемолітичний криз супроводжується невеликим нейтрофільний лейкоцитоз. Тромбоцитарний паросток, як правило, не змінений. ШОЕ в період кризи підвищена.
Одним з характерних ознак захворювання є зниження осмотичної стійкості еритроцитів. У нормі початок гемолізу відзначається при концентрації NаСl 0,5-0,45%, а повний гемоліз при 0,4-0,35% NаСl. При сфероцитозе показники різко знижені: гемоліз починається при 0,7-0,6% NаСl (мінімальна стійкість). Максимальна стійкість зазвичай підвищена - повний гемоліз відбувається при 0,3-0,4% NаСl. Серед хворих микросфероцитарной гемолітична анемія зустрічаються особи, у яких, незважаючи на явний сфероцитоз, осмотична резистентність еритроцитів нормальна. У цих випадках необхідно досліджувати резистентність еритроцитів по відношенню до гіпотонічним сольових розчинів після попередньої їх інкубації протягом двох діб. Спленектомія не усуває зниженою осмотичної і механічної стійкості еритроцитів.
Рідкісна форма хвороби, успадковується по аутосомно-домінантним типом. Виникає, як правило, через молекулярного дефекту білків "скелета" мембрани, одним з яких є спектрин. Описано до 20 різних аномалій білків мембрани. Залежно від гетеро- або гомозиготною передачі можливі різні клінічні та гематологічні прояви хвороби.
Патогенез. В основі захворювання лежить патологія мембрани еритроцитів. Тривалість життя овалоцітов в організмі вкорочена. Захворювання характеризується внутрішньоклітинним гемолізом з переважним руйнуванням еритроцитів в селезінці.
Клініка. Як аномалія овалоцитоз в більшості випадків являє собою безсимптомне носійство без клінічних проявів. При гомозиготною формі клінічні ознаки овалоцітарной анемії практично не відрізняються від микросфероцитоза. Захворювання характеризується хронічним нетяжким перебігом з гемолітичними кризами, що супроводжуються компенсованим або декомпенсованим гемолизом, жовтяницею і анемією, рівень якої залежить від компенсаторних можливостей еритропоезу. Хворим властиві спленомегалія, конституціональні зміни скелета, зокрема черепа, можливі трофічні виразки гомілки та інші симптоми, які можуть спостерігатися при микросфероцитарной гемолітичної анемії.
В кістковому мозку характерний регенераторний або гіперрегенераторний тип кровотворення з переважанням еритробластів. Співвідношення лейко / еритро становить 1: 3 і більше за рахунок еритробластів в залежності від активності гемолізу і кістково-мозкового кровотворення.
Овалоцитоз як симптоматична форма (з невеликим числом овалоцітов) може зустрічатися при різних патологічних станах, головним чином при гемолітичних анеміях, мієлодиспластичний синдром. Відомо поєднання овалоцитоз з серпоподібноклітинної анемією, таласемією, пернициозной анемією. У таких випадках овалоцитоз носить тимчасовий характер і зникає при ефективної терапії основного захворювання. Тому до істинного овалоцитоз слід відносити лише ті випадки, при яких не менше 10% еритроцитів мають овальну форму.
Рідкісна форма захворювання, успадковується по аутосомно-домінантним типом.
Патогенез. В основі захворювання лежить порушення структури мембрани еритроцитів. Аномалія еритроцитів супроводжується підвищеним їх руйнуванням в РЕМ (головним чином в селезінці) внаслідок внутрішньоклітинного гемолізу.
Клініка може бути з різними проявами: від повної компенсації у носіїв патологічного гена до важкої гемолітичної анемії, що нагадує микросфероцитоз. Внутрішньоклітинний гемоліз еритроцитів супроводжується збільшенням селезінки, жовтяницею, має місце схильність до утворення каменів і змін скелета.
Кістковий мозок гіперклеточний за рахунок розширеного червоного паростка. Показники кістковомозкового кровотворення залежать від ступеня вираженості гемолізу і активності еритропоезу. Ремісія може не супроводжуватися анемією, в період кризи анемія носить, як правило, регенераторний або гіперрегенераторний характер.
Рідкісне захворювання, успадковується по аутосомно-рецесивним типом.
У клініці мають місце ознаки анемії, гемолізу еритроцитів, симптоми порушення обміну ліпідів: пігментний ретиніт, ністагм очей, тремор рук, атаксична хода.
Кров. Анемія нормохромна нормоцитарна. Основним морфологічним ознакою цієї форми гемолітичної анемії є еритроцити з зубчастим контуром - акантоціти (рис. 56), які можуть становити до 40-80% еритроцитів. Відзначається ретикулоцитоз. Осмотична стійкість еритроцитів нормальна або знижена. Кількість лейкоцитів і тромбоцитів в межах норми.
В кістковому мозку - гіперплазія клітинних елементів еритропоезу.
Еритроцити такої ж форми зустрічаються при цирозі печінки, у пацієнтів, які перебувають на АІК, космонавтів після приземлення.