гемофільна інфекція

Гемофільна інфекція - гостра антропонозная інфекційна хвороба з аерозольним механізмом передачі збудника, яка характеризується переважним ураженням респіраторного тракту і оболонок мозку.

Коди за МКХ -10
А41.3. Септицемія, викликана Haemophilus influenzae (паличка Афанасьєва-Пфейффера).
А49.3. Інфекція, спричинена Haemophilus influenzae, неуточнена.
В96.3. Haemophilus influenzae як причина хвороби, що класифікується в інших рубриках.
J14. Пневмонія, викликана Haemophilus influenzae.

Етіологія (причини) гемофільної інфекції

Збудник - бактерія Haemophilus influenzae (H. influenzae, син. - паличка Пфейффера). Гемофільна паличка роду Haemophilus (сімейства Pasteurellaceae) - дрібна коккобацілламі, може мати полисахаридную капсулу. В навколишньому середовищу нестійка. Має К і О-антигени. За капсульні антигену виділяють шість сероварів (а, b, c, d, e, f). З представників Hemophilus для людини патогенних тільки H. influenzae типу b (Hib). Основні фактори патогенності - капсула і пили. Капсула пригнічує фагоцитарну активність лейкоцитів, пили забезпечують адгезію збудника до клітин епітелію. Додаткові фактори патогенності - IgA-протеази, що розщеплюють секреторні імуноглобуліни.

Фото гемофільної палички в електронний мікроскоп після фарбування по граму

Збудник також містить ліпополісахаридний і глікопротеїновий комплекс. Є дані про істотну роль ЛПС в патогенезі ІТШ у хворих Hib-інфекцією. H. influenzae малоустойчива в навколишньому середовищі. Гине протягом 30 хв при температурі 55 ° С, під впливом сонячних променів і при висиханні. Дезінфікуючі розчини в які звичайно застосовуються на практиці концентраціях вбивають Н. influenzae через кілька хвилин.

Епідеміологія гемофільної інфекції

Джерело інфекції - хворі будь клінічною формою Hib-інфекції, а також здорові носії. Частота носоглоточного носійства гемофілії може досягати 90%, але капсульні штами Hib, з якими пов'язані майже всі випадки хвороби, виявляють тільки у 3-5% обстежених.

Основний шлях передачі збудника - повітряно-крапельний; можливий також контактний шлях. Сприйнятливість людини вивчена погано. Відомо, що ймовірність зараження у дітей від 3 місяців до 5 років в 6000 разів вище, ніж в інших вікових групах. Мабуть, висока сприйнятливість дітей у віці до 5 років (понад 90% хворих) обумовлена ​​не тільки відсутністю імунітету, але і анатомо-фізіологічними особливостями.

Патогенез гемофільної інфекції

Вхідні ворота інфекції - слизова оболонка верхніх дихальних шляхів, де збудник може тривалий час безсимптомно персистувати. З цієї локалізацією збудника пов'язані ГРЗ, викликане Hib, епіглоттіт, отит, синусит. Механізм розвитку гемофільної пневмонії невідомий. При порушенні або неповноцінності механізмів захисту збудник долає бар'єр слизової оболонки і потрапляє в кров. Бактериемия призводить до розвитку септицемії (може ускладнюватися ІТШ), артриту, остеомієліту та менінгіту в результаті проникнення збудника через гематоенцефалічний бар'єр. При цьому захисні ресурси організму обмежуються фагоцитозу, що і пояснює високу летальність (понад 50%) за відсутності адекватної терапії. Гемофільної менінгіт (Hib-менінгіт) - найбільш типова і часта форма Hib-інфекції. У розвитку хвороби виявляють три фази:

· Фазу респіраторної інфекції;
· Бактериемию (частота виділення гемокультури понад 60%);
· Фазу менінгіту.

Клінічна картина (симптоми) гемофільної інфекції

Інкубаційний період Hib-інфекції становить, мабуть, від двох до чотирьох днів. Єдиної класифікації Hib-інфекції немає. Доцільно виділяти безсимптомне носійство, локалізовані [ГРЗ (ринофарингіт), ГРЗ, ускладнене синуситом, отитом; флегмона, целюліт] і генералізовані (інвазивні) форми хвороби (епіглоттіт, пнвмонія, септицемія, менінгіт, остеомієліт, артрит).

ГРЗ, вихванние Haemophilus influenzae, істотно не відрізняються від ГРЗ іншої етіології, але часто ускладнюються отитом і синуситом.

Епіглоттіт - запалення надгортанника, важка форма Hib-інфекції. Найчастіше спостерігають у дітей 2-7 років. Початок гострий: озноб, висока лихоманка, слинотеча. Протягом декількох годин наростають симптоми ДН (інспіраторна задишка, тахікардія, стридор, ціаноз, втягнення податливих ділянок грудної клітки). Хворі займають вимушене положення. Можливий розвиток септицемії, менінгіту.

Флегмона. Спостерігають у дітей до 1 року, найбільш часта локалізація - голова і шия. Клінічною картиною може нагадувати пику. Можливі бактериемия і менінгіт.

Целюліт також спостерігають у дітей до 1 року; частішелокалізується на обличчі і шиї. Часто розвивається на тлі ринофарингіту. В області щоки або навколо очниці, на шиї з'являються гіперемія з синюшним відтінком і набряклість шкіри. Загальна інтоксикація не виражена, але можуть приєднатися отит, менінгіт і пневмонія.

Пневмонія. Клінічна картина не відрізняється від такої при пневмококової пневмонії. Може ускладнюватися менінгітом, плевритом, септицемією.

Септицемія. Найчастіше спостерігають у дітей до 1 року. Характеризується гіпертермією, часто геморагічної висипом, розвитком ІТШ.

Остеомієліт, артрит зазвичай розвиваються на тлі септицемії.

Менінгіт. викликаний гемофільної паличкою типу b (Hib-менінгіт), займає 3-е місце по частоті в етіологічній структурі бактеріальних менінгітів, складаючи від 5 до 25%, а у дітей у віці до 5 років - 2-е місце (10-50% ).

Маючи багато спільних рис з іншими видами бактеріального менінгіту, Hib-менінгіт відрізняється рядом істотних клініко-патогенетичних особливостей, які необхідно враховувати при ранній діагностиці і виборі оптимальної тактики етіотропної і патогенетичної терапії. Hib-менінгіт вражає переважно дітей у віці до 5 років (85-90%). Часто (10-30%) хворіють і діти до 1 року, включаючи перший місяць життя. На частку дітей старше 5 років і дорослих доводиться 5-10% хворих. У більшості хворих Hib-менінгіт розвивається на обтяжений преморбидном тлі (органічні ураження ЦНС, обтяжене протягом другої половини вагітності і пологів, часті респіраторні інфекції в анамнезі, порушення в імунній системі). У дітей старше 5 років і дорослих істотне значення мають анатомічні дефекти (spina bifida). Ці хворі, як правило, неодноразово хворіють на бактеріальний менінгіт різної етіології.

Хвороба частіше починається підгостро: з кашлю, нежиті, підвищення температури тіла до 38-39 ° С. У деяких хворих в початковому періоді можуть домінувати диспепсичні розлади. Цей період триває від декількох годин до 2-4 діб, потім стан дитини погіршується: посилюються симптоми інтоксикації, температура досягає 39-41 ° С, посилюється головний біль, приєднуються блювота, менінгеальні симптоми, розлади свідомості, судоми, а через 1-2 дня - вогнищеві симптоми. При гострому початку хвороби катаральні явища можуть бути відсутні. Хвороба в цих випадках починається з швидкого підвищення температури тіла до 39-40 ° С, головного болю, блювоти. Виразні менінгеальні синдроми з'являються на 1-2-й день хвороби. В середньому виразні ознаки ураження ЦНС при Hib-менінгіт відзначають на 2 дні пізніше, ніж при менінгококової менінгіті, і на добу пізніше, ніж при пневмококової менінгіті. Це часто призводить до пізньої діагностики і пізнього початку етіотропної терапії.

Лихоманка при Hib-менінгіт частіше ремиттирующая або неправильна, реєструється навіть на тлі антибактеріальної терапії, тривалістю від 3-5 до 20 (в середньому 10-14) на добу і більше. Рівень лихоманки вище, ніж при бактеріальних менінгітах іншої етіології. Висип можлива в окремих випадках. Катаральні явища в формі фарингіту виявляють більш ніж у 80% хворих, риніту - більш ніж у 50% хворих. Рідше відзначають явища бронхіту, у окремих хворих - пневмонію. Часто збільшені селезінка і печінку; апетит відсутній, виникають блювота, відрижка їжі, затримка стільця (але можлива діарея). Загальмованість свідомості, адинамія, швидка виснаженість характерні для більшості хворих. Рідше розвивається сопор, в окремих випадках - кома.

На тлі дегидратационной і адекватної антибактеріальної терапії свідомість повністю відновлюється в терміни від 4-6 год до 2-3 діб. Виражену картину набряку мозку спостерігають приблизно у 25% хворих, але ознаки дислокації мозку (кома, генералізовані судоми, розлади дихання) виявляють значно рідше.

У той же час очаговую неврологічну симптоматику виявляють не менш ніж у 50% хворих. Найчастіше відзначають парези черепних нервів, погіршення слуху, фокальні судоми, атаксія, порушення м'язового тонусу по екстрапірамідного типу, рідше парези кінцівок.

Картина крові відрізняється слабо або помірно вираженим лейкоцитозом: майже у половини хворих лейкоцитоз, у решти - нормоцитоз або лейкопенія. У більшості хворих - абсолютна лімфопенія (до 300-500 клітин в 1 мкл), а також тенденція до зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну.

Діагностика гемофільної інфекції

Клінічна діагностика будь-яких форм Hib-інфекції, крім епіглотиту, орієнтовна, оскільки Hib - найбільш частий його збудник. Діагноз Hib-інфекції встановлюють на підставі виділення гемокультури збудника і культури з патологічних секретів (СМР, гній, плевральнийвипіт, мокрота, мазки з носоглотки). В останньому випадку діагностичне значення має тільки виділення капсульних штамів. Для посіву використовують шоколадний агар з факторами росту. Для діагностики менінгіту застосовують також бактеріоскопію, ПЛР та реакцію РЛА спинномозковій рідині.

Диференціальна діагностика гемофільної інфекції

Епіглоттіт диференціюють від дифтерії верхніх дихальних шляхів, крупа при ГРВІ і чужорідного тіла в гортані (табл. 17-38). Інші форми Hib-інфекції відрізняють на підставі результатів лабораторних досліджень. Hib-менінгіт диференціюють від інших видів бактеріального, вірусного менінгіту, менингизма при гострих гарячкових захворюваннях.

Таблиця 17-38. Диференціальна діагностика гострого епіглотиту

Для лікування локалізованих форм також застосовують:
· Азитроміцин в дозі 10 мг / кг перорально одноразово;
· Рокситромицин - по 5-8 мг / кг два рази на добу перорально;
· Котрімоксазол - по 120 мг два рази на добу перорально протягом 3 діб.

Патогенетичну терапію призначають, грунтуючись на клінічних показаннях, і проводять за загальними правилами. При менінгіті показана дегідратаційних терапія (фуросемід, ацетазоламід в середніх терапевтичних дозах; дексаметазон в дозі 0,5 г / кг на добу внутрішньовенно або внутрішньом'язово).

При ННГМ застосовують ШВЛ, оксигенотерапію, протисудомні засоби.

При гострому Епіглоттіт показані інтубація трахеї, петльові діуретики, глюкокортикоїди, антигістамінні препарати.

При місцевих гнійних процесах (флегмона, остеомієліт) використовують хірургічні методи лікування.

Прогноз гемофільної інфекції

При менінгіті, септицемії, Епіглоттіт - серйозний, при інших формах Hib-інфекції - сприятливий. Після менінгіту можливі стійка приглухуватість, гидроцефально-гіпертензивний синдром.

Терміни непрацездатності при менінгіті складають 1-2 міс після виписки зі стаціонару.

диспансерне спостереження

При Hib-менінгіт показано. Здійснює невролог, тривалість не менше 1 року.

Профілактика гемофільної інфекції

Специфічну профілактику проводять за індивідуальними показаннями (часті ГРВІ, патологія вагітності та пологів у матері, ураження ЦНС у дитини). Застосовують вакцини:

· Акт-ХІБ (Франція) в дозі 0,5 мл внутрішньом'язово або підшкірно (з 2-3 до 6 міс - триразово з інтервалом 1-2 міс з одноразовою ревакцинацією через 1 рік; від 6 до 12 міс - дворазово з інтервалом 1 міс і ревакцинацією через 18 місяців; від 1 року до 5 років - одноразово);

· Хіберікс (Бельгія) в дозі 0,5 мл підшкірно або внутрішньом'язово (від 3 тижнів до 6 міс - триразово з інтервалом 1-2 міс і ревакцинацією через 1 рік; від 6 місяців до 1 року - дворазово з інтервалом 1 міс і одноразової ревакцинацією через 18 міс; від 1 року до 5 років - одноразово).