Гемодинамический інсульт клінічні особливості, прогноз і лікування false

Haemodynamic stroke: clinical features, prognosis, and management

Catharina J.M. Klijn, L. Jaap Kappelle

Гемодинамический інсульт - це підтип ішемічного інсульту, причиною якого є гипоперфузия, а не емболія або локальне ураження артерій. Вона може бути викликана як системними порушеннями, такими як серцева недостатність і артеріальна гіпотензія, так і вираженої оклюзією сонних або хребетних артерій.

У пацієнтів з гемодинамічними інсультами або транзиторними ішемічними атаками можуть бути певні клінічні особливості, що відрізняють їх від пацієнтів з емболіческімі інсультами або з хворобою дрібних судин головного мозку. Додаткове дослідження церебральної перфузії може показати, чи є порушення кровотоку в головному мозку, і дати важливу інформацію щодо прогнозу. Вибір тактики ведення пацієнтів, у яких гипоперфузия є основною причиною ішемічного інсульту, або фактором, що сприяє його розвитку, ускладнюється відсутністю клінічних випробувань. Проведення лікувальних заходів, спрямованих на збільшення мозкового кровотоку, можна розглядати у окремих хворих на підставі опису серій клінічних випадків. Необхідні подальші дослідження, щоб визначити діагностичні критерії гемодинамического інсульту і порівняти різні методи його лікування в ході контрольованих клінічних випробувань.

Термін «гемодинамический інсульт» традиційно використовувався відносно ішемічних інсультів, викликаних гіпоперфузією, а не емболією, локальним ураженням судин (васкулопатії) або ліпогіалінозом. Причиною гипоперфузии може бути падіння артеріального тиску (АТ) - регіонального (в результаті вираженої оклюзії будь-якої артерії), або системного (наприклад, при серцевій недостатності або системної гіпотензії). Оклюзія артерій емболами (наприклад, що утворюються в серці або на поверхні атеросклеротичних бляшок у внутрішній сонній артерії [ВСА]) або внаслідок ліпогіаліноз (як при лакунарних інсультах) також веде до гіпоперфузії дистальніше місця обструкції з подальшим розвитком інфаркту головного мозку. Особливість, яка відрізняє гемодинамічні транзиторні ішемічні атаки (ТІА) та інсульти від інших підтипів ішемічного інсульту, полягає в тому, що кровотік в певній частині головного мозку такий низький, що це призводить до розвитку ішемії ділянки мозку або сітківки, розташованого на відстані від місця оклюзії судини. Коли спостерігається стійкою зниження церебрального кровотоку і він вже не забезпечує потреби мозкової тканини в кисні, то кількість кисню, що витягується з крові (частка екстракції кисню) може збільшуватися. Цей стан отримало назву «злиденній» перфузії [1].

До середини 80-х років минулого століття гипоперфузию вважали основною причиною розвитку ішемічних інсультів, проте в наступні десятиліття основним «винуватцем» розвитку ішемічних інсультів стала тромбоемболія. В останні роки суперечки про гипоперфузии, як причини розвитку інсультів, стають все більш спекотними [2], але залишаються невирішеними два питання, які вкрай важливі для цієї дискусії. По-перше, в діагностиці гемодинамічних інсультів немає «золотого стандарту». По-друге, багато випадків ішемічного інсульту розвиваються внаслідок взаємодії низького перфузійного тиску і тромбоемболії, оскільки і місця в церебральних артеріях, де затримуються емболи, і їх вимивання, можуть залежати від рівня мозкового кровотоку [2]. В останні роки були отримані важливі відомості про клінічні прояви, які можуть вказувати на гемодинамічні порушення і впливати на прогноз, і з'явилися методи діагностики, що дозволяють отримати інформацію про стан церебрального кровотоку. Визнання гипоперфузии етіологічним фактором розвитку ішемічного інсульту, самостійним або додатковим (при емболіческого інсульті), може мати велике значення для вибору тактики ведення таких хворих [3], а також може стимулювати дослідження методів, які спрямовані на поліпшення мозкового кровотоку і, таким чином, на поліпшення результатів у хворих з гемодинамічними інсультами. В даному огляді ми розглядаємо гемодинамический інсульт з позицій патофізіології, клінічних проявів, діагностичних досліджень, прогнозу і лікування.