Гемодіаліз, eurolab, урологія

Гемодіаліз - це метод внепочечного очищення крові, незамінний при деяких критичних станах, часто стає регулярною процедурою. Найчастіше гемодіаліз асоціюється з лікуванням дисфункції нирок, а остаточне їх відновлення зазвичай стає можливим лише після трансплантації.

Що таке гемодіаліз?

Процедура гемодіалізу базується на дифузії через напівпроникну мембрану токсичних речовин, які накопичуються в крові і інших біологічних рідинах людини при наявності у нього уремії. Процедура представляє собою внепочечное очищення крові і застосовується в разі гострої або хронічної ниркової недостатності, її не слід плутати з перитонеальним або кишковим діалізом. Гемодіаліз дозволяє нормалізувати порушення водного та електролітного балансів, вивести з організму токсичні продукти метаболізму, що зазвичай входить в функцію нирок.

Кишковий діаліз має з гемодіалізом мало спільного, адже є промивання слизової оболонки кишечника гіпертонічними розчинами. У перитонеального діалізу з гемодіалізом загального дещо більше - це також очищення крові, однак проводиться воно за рахунок заміни спеціальних розчинів в черевній порожнині, тут роль мембрани виконує очеревина

Процес діалізу опосередкований механізмами дифузії осмосу і ультрафільтрації. Діалізне лікування може бути стаціонарним або домашнім.

Для проведення гемодіалізу застосовуються апарати "штучна нирка", найефективніші з яких дозволяють скоротити час процедури до 3-4 годин і їх можна використовувати для проведення діалізу в домашніх умовах.

В основі гемодіалізу міститься процедура обміну з використання полунепроніцаемой мембрани, з одного боку контактує з кров'ю, а з іншого - з діалізірующего розчином. Між кров'ю і розчином створюється гідростатичний градієнт тиску, і тим самим забезпечується ультрафільтрація - з організму виводиться надлишок рідини, а з крові видаляються шкідливі речовини і продукти обміну.

вивести так звані уремічні отрути,
знизити рівень сечовини і креатиніну в крові,
в більшості випадків скорегувати порушення кислотно-основного стану,
скорегувати діселектролітемію,
знизити артеріальну гіпертензію шляхом видалення натрію і води,
пом'якшити прояви уремічний енцефалопатії.

Однак для зменшення анемії, проявів полінейропатії, остеопатії, перикардиту, нестерпного свербіння потрібно продовжити медикаментозне лікування, яке проводилося до діалізу, а іноді і вдаватися до гемофільтрації або плазмаферезу.

Час проведення діалізу залежить від стану пацієнта і коливається від 12 до 24 годин на тиждень. Останнім часом намітилася тенденція до скорочення часу проведення діалізу до 4 годин один раз на два дні.

Режим і програма гемодіалізу визначаються строго індивідуально. Регулювати частоту гемодіалізу можна за допомогою вибору мембран, що відрізняються площею поверхні. Це може бути щоденний двогодинний діаліз, а може бути і дворазовий за тиждень. Ще рідше проводити гемодіаліз стає можливим, якщо збережена функція виділення нирок.

Гемодіаліз дозволяє значно поліпшити прогноз хронічної ниркової недостатності - 5-річна виживаність хворих, які перебувають на амбулаторному гемодіалізі, в загальному досягає 80%. Реабілітацію цих хворих можна оцінити таким чином:

відмінна - працездатність відновлюється повністю (буває рідко);
хороша - симптоми уремії ліквідовані, але працездатність, фізична і психічна активність знижені (50% хворих);
задовільна - працездатність і активність знижені більш ніж на половину;
погана - людина абсолютно непрацездатний.

Показання до гемодіалізу

Якість крові хворого вимагає застосування гемодіалізу при наступних патологіях:

гостра ниркова недостатність;
хронічна ниркова недостатність;
важкі порушення електролітного складу крові;
гипергидратация, що загрожує життю (набряк легенів, набряк головного мозку і т. п.), не знижує консервативною терапією;
отруєння отрутами і ліками (здатними пройти через гемодіалізну мембрану);
отруєння спиртами.

Лікування програмним гемодіалізом показано при таких клінічних показниках:

зниження клубочкової фільтрації до 5 мл / хв, що приблизно відповідає підвищенню рівня креатиніну до 1,1-1,3 ммоль / л (якщо клінічні прояви виражені, гемодіаліз слід починати якомога раніше, вже при кліренсі 10 мл / хв);
падіння добовогодіурезу нижче 700 мл;
поява початкових ознак уремічний остеопатії, полінейропатії, що не коригувати гіперкаліємії (7 ммоль / л і вище), гіпергідратації, прекоматозного стану, нестримного блювання, нестерпного свербіння, перикардиту, геморагічним діатезом.

Протипоказання до гемодіалізу

Абсолютними протипоказаннями до лікування програмним гемодіалізом є:

злоякісні новоутворення,
гострі і хронічні лейкози,
важкі органічні ураження нервової системи,
важкі психічні розлади (психози, епілепсія, шизофренія),
тяжка серцева і легенева недостатність,
термінальна стадія хронічної ниркової недостатності з незворотними важкими змінами органів і систем;
вік старше 80 років або старше 70 при наявності цукрового діабету.

Відносними протипоказаннями є:

При виразковій хворобі і неспецифічним виразковим колітом перед початком програмного гемодіалізу необхідно провести радикальне лікування хворого, включаючи і хірургічне.

Похилий вік хворих не є протипоказанням до гемодіалізу. але у віці 65 років ефективність його значно знижується і протягом наступних двох років виживаність оцінюється в 50% пацієнтів, тоді як в молодому і середньому віці тривалість життя хворих, які перебувають на гемодіалізі, досягає 5-10 років і більше.

Як влаштований гемодіаліз?

Гемодіаліз - складна медична процедура, в більшості своїй проводиться в медичній установі, проте на сьогоднішній день існують і апарати для домашнього гемодіалізу.

Гемодіаліз буде неможливим без трьох обов'язкових його складових - пристрої для подачі крові, безпосередньо діалізаторів, тобто напівпроникною мембрани, і пристрої для подачі і приготування діалізірующего розчину.

Класична процедура гемодіалізу вимагає наступного:

Наявність роликового насоса кров вилучається по трубках в диализатор. На її шляху відбувається завмер швидкості надходження крові і її тиск, нормальним вважається струм в 300-450 мл крові в хвилину. У той же час відбувається приготування діалізірующего розчину, він надходить в диализатор, пройшовши повз мембрани зі швидкістю 500 мл за хвилину у напрямку зворотному до току крові.

Склад діалізірующего розчину зазвичай схожий з плазмою крові. Іноді (залежно від рівня електролітів в крові і для регулювання кількості видаляється крові) склад коригується в кількості калію або натрію, а кількість хлору, кальцію і бікарбонату зазвичай залишається без змін.

Зазвичай процедуру виконують амбулаторно, але розроблені (і популярні за кордоном) портативні апарати, що дозволяють виробляти гемодіаліз в домашніх умовах. Перевагами домашнього гемодіалізу є можливість більш частого його проведення і відсутність необхідності постійного відвідування медичного центру, що робить його сумісним з максимально наближеними до нормальних роботою, дієтою і способом життя.

Суміжні з гемодіалізом процедури

Гемодіаліз застосовується для лікування критичних станів, часто ниркової недостатності - гострої або хронічної, а тому не виключається поєднання даної прцедури з іншими для досягнення максимального ефекту.

Гемофільтрація грунтується на конвекторний транспортуванні рідкої частини крові і розчинених в ній речовин через мембрану з високою гідравлічної проникністю з частковою або повною обробкою ультрафильтрата стерильним розчином.

Гемофільтрація - це метод очищення крові шляхом фільтрації через щільні мембрани з високою пористістю, здатні витримувати більш високий гідростатичний тиск, ніж при звичайному діалізі (200-300 мм рт. Ст.). Швидкість фільтрації крові досягає 50-90 мл / хв, завдяки чому з організму видаляється велика кількість рідини і токсичних речовин. Гемофільтрація здатна коригувати ряд стійких до гемодіалізу патологічних станів: стійку гіпергідратацію і артеріальну гіпертензію, а також уремічну нейропатию, гіпертригліцеридемію, Гіперфосфатемія, перикардит. Її застосовують переважно у хворих з нирковою недостатністю з об'ємним перевантаженням, яким не потрібен гемодіаліз.

Гемодіафільтрації поєднує ефекти гемофільтрації та гемодіалізу.

Застосування перитонеального діалізу грунтується на тому, що кровоносні судини усередині очеревини відокремлені від її порожнини лише тонким шаром мезотелію, загальна площа якого становить 1-2 мг. У черевну порожнину на 3-4 см нижче пупка вводять пластиковий катетер різної конструкції, проксимальний відділ якого зміщують в підшкірний тунель (довжиною 10 см), спрямований вгору, щоб запобігти інфікуванню очеревини. Після цього кінець катетера виводять назовні через додатковий отвір в шкірі.

В останні роки широке поширення отримав постійний амбулаторний перитонеальний діаліз: в черевній порожнині кілька разів на добу змінюється
по 2 л діалізата, який вводять зі спеціального мішка. Склад його підбирають індивідуально для кожного пацієнта, залежно від характеру порушень гомеостазу та рівня азотемії.

Застосування перитонеального діалізу обмежена через імовірність розвитку ускладнень:

інфікування місця катетеризації і перитоніт;
великі втрати білка - до 20-25 г на добу, що вимагає збільшення його вмісту в раціоні до 1-1,4 г на 1 кг маси тіла на добу;
базальні ателектази легенів при введенні надмірно великих обсягів діалізата.

Перитонеальний діаліз показаний в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності:

хворим на цукровий діабет,
хворим на вірусний гепатит,
хворим на СНІД,
особам похилого віку, що страждають серцевою недостатністю,
пацієнтам, яким важко накласти артериовенозную фістулу (зокрема, дітям),
хворим важкої анемії,
хворим злоякісної артеріальною гіпертензією.

Протипоказаннями по перитонеального діалізу є:

недавно перенесена абдомінальна операція,
велика кількість оперативних втручань в анамнезі,
наявність спайок, ко або ілеостоми, грижі,
інфекції шкіри і підшкірної клітковини в ділянці передньої черевної стінки,
злоякісні новоутворення в черевній порожнині,
ожиріння III-IV ступеня,
захворювання хребта, що супроводжуються болем в попереку,
важкі захворювання легенів з бронхообструктивним синдромом,
негативне ставлення хворих до такого методу лікування.

Таких обмежень позбавлена трансплантація нирки, що за своєю ефективністю значно перевершує діаліз, оскільки відкриває можливість для відновлення всіх функцій здорових нирок і нормалізації властивих уремії порушень обміну речовин.

Дієта при гемодіалізі

Харчування при гемодіалізі грає далеко не другорядну роль. Складання раціону повинно мати на меті максимально знизити накопичення продуктів життєдіяльності в крові, а тому враховуються такі нюанси:

основа щоденного меню - збалансоване кількість білкових продуктів, тобто курка, м'ясо і риба;
ретельному контролю необхідно піддавати кількість калійвмісних продуктів і не зловживати ними (зростає ризик ускладнень з боку серця) - це замінники солі, деякі фрукти (банани, апельсини), овочі (картопля), шоколад, сухофрукти і горіхи;
ретельному контролю необхідно піддавати кількість споживаної рідини (зростає ризик набряків, артеріальної гіпертензії, ускладнень з боку серця і легенів) - орієнтуватися на збільшення маси тіла не більше 5% між процедурами;
обмежити кількість кухонної солі, яка обумовлює спрагу і затримує рідину в організмі;
обмежити споживання багатих фосфором продуктів, якщо лікар призначив препарати для нормалізації обміну кальцію і фосфору, що буває часто - це печінка, серце, морська риба, яєчні жовтки, горіхи і насіннячка, висівки;

Настійно рекомендується особам, які перебувають на гемодіалізі, не приховувати від свого лікуючого лікаря випадки порушень дієти. Від таких ніхто не застрахований, проте обізнаність про це лікаря дозволить скорегувати програму гемодіалізу максимально сприятливим для пацієнта чином.

ускладнення гемодіалізу

Гемодіаліз - процедура, до виконання яких хворі змушені вдаватися протягом багатьох років. Вона не позбавлена певної частки ускладнень, до таких відносять:

синдром дисбалансу - проявляється головним болем, нудотою, м'язовими судомами, підвищенням артеріального тиску і, врешті-решт, непритомністю;
артеріальна гіпотензія - частіше розвивається через надмірну ультрафільтрації в період діалізу;
пірогенні реакції - наприклад, підвищення температури тіла під час сеансу гемодіалізу обумовлено бактеріальним забрудненням апаратури і ендотоксемії;
повітряну емболію - є наслідком надходження повітря в систему з різних відділів апарату, внаслідок чого розвивається клінічна картина емболії мозкових або легеневих судин;
кровотечі - частіше трапляються носові та шлунково-кишкові кровотечі, рідше крововиливи в мозок, в порожнину перикарда і субдуральна гематоми;
перфорацію мембрани діалізаторів,
приєднання вторинної інфекції - переважає інфікування вірусом гепатиту В як хворих (7-20%), так і співробітників клінік, причому безжовтушні форми складають 30%, а антиген НВs виявляють лише в 40-50% всіх випадків захворювання; крім вірусного гепатиту часто розвиваються пневмонії;
алюмінієва інтоксикація - найчастіше є наслідком підвищеної його концентрації в воді, яку використовують для виготовлення діалізата; підвищення його концентрації в крові через 1-2 роки від початку лікування діалізом, а іноді й раніше, призводить до так званої алюмінієвої хвороби, що виявляється остеопатії (біль в суглобах, слабкість м'язів, ризик переломів кісток) і енцефалопатією (розлади мовлення, деменція, помірна гідроцефалія).
придбані кісти нирок - особливо часто виявляються у хворих, які перебувають на програмному гемодіалізі більше 2 років, локалізуються в більшості випадків в кірковій речовині, часто кальціфіціруются, а у 3% хворих поєднуються із злоякісними пухлинами нирок.