Гематогенний остеомієліт (клініка, діагностика, лікування)

Частота захворювань на гострий гемато-генним остеомієліт і переходу його в хронічну стадію в останні роки не має тенденції до зниження-нию, рівень рецидивів захворювання залишається високим.

Клінічні прояви гострого гематогенного остеомієліту дуже різноманітні і залежать від багатьох причин: вірулентності мікрофлори, віку хворого, стану реак-тивності його організму, локалізації остеомиелитического вогнища, предшест-вующего госпіталізації лікування і форми захворювання.

Початкові стадії гострого гемато-генного остеомієліту характеризують-ся розвитком набряку в кістковому мозку, що супроводжується сдавленней тон-Костень судин і уповільненням кро-вотока. Здавлення вен спочатку со-супроводжується розширенням артеріол, мережі капілярів, виходженням в паравазального простір червоних і білих кров'яних тілець. В даль-нейшем серозне просочування кост-ного мозку - набряк - змінюється гній-ної інфільтрацією.

Підвищення внутрішньокісткового тиску-ня, яке виникає в результа-ті набухання сполучної тканини, призводить до стійкого звуження просвіту судин, порушення крово- постачання кістки, що є непо-безпосередніх причиною остеонекрозу.

Резорбція кістки супроводжується утворенням різних за розміром і формою узур, дефектів, наповнений-ним гноєм, патологічними гран-ляціямі, які збігом време-ні зливаються в більш великі вогнища кісткової деструкції, що містять сек-Вестра.

Залежно від величини і рас-положення омертвілого ділянки кістки розрізняють тотальний і чистячі-ні секвестри: корковий, утворюють-щійся з поверхневих шарів когось пактного речовини, компактний, мож-ника з глибоких шарів кістки, складових стінки костномозговая-го каналу , і здатний проникати - захва-Тива ту чи іншу частину ок-ружності циліндричної кістки.

Секвестр зазвичай має неправіль-ву форму з гострими, зазубреними краями. Процес секвестрації тривають іноді, до 3-б ніс і більш. На рент-Генограма і при патологоанатомічному дослідженні отторгшіхся секвестр має характерний вигляд: він оточений секвестральвой порожниною, яка заповнена гноєм і продукту-ми аутолиза кісткової тканини і відділі-на від навколишнього живої кісткової тканини демаркаційним валом.

Зміни в окісті прояв-ляють її потовщенням, розростання третьому сполучної тканини і образо-ням серозного ексудату. В даль-нейшем окістя відшаровується гноєм, проникаючим з костномоз-кового каналу, і утворюються субперіостальні абсцеси. При розриві окістя гній проникає в параоссальной простору, що опору-вождается розвитком запально-некротичних змін в м'яких тканинах кінцівки (флегмони, некроз м'язів, тромбофлебіт, неврит і т. П.).

При руйнуванні хряща гній мо-же проникнути в суглоб - раз-Віва гнійний артрит і вивих.

Поряд з запально-некротіч-ськими і дегенеративними зраді-нями в кістковій тканині при гострому остеомієліті відбуваються репаративні процеси - заміщення участ-ков некрозу молодий сполучною тканиною і кісткою з новоутворених-ними судинами. В кістковому мозку осифікуючий процес призводить до потовщення кісткових балок і перекл-дин. Зливаючись в одну компактну масу, губчастий шар остаточно зникає, а костномозговая порожнину облитерируется.

Залежно від тяжкості і шви-роти течії остеомієліт прийнято розділяти на окремі форми: 1) токсичну; 2) септикопіємічна (з метастазами в кістках я па-ренхіматозних органах); 3) з преоб-ладаном місцевих симптомів.

Клінічна картина токсичної форми гострого гематогенного остео-миелита характеризується молниеносен-ним розвитком захворювання з виключним видом-ве тяжкістю перебігу, що обумовлено вираженими явища-ми інтоксикації.

Як правило, хвороба починається раптово, з високої температури (до 40 ° С), супроводжується ознобом і проливним потом, затьмаренням, а іноді і повною втратою свідомості. Особа хворого гіперемійоване, на шкірі видно токсичні висипання у вигляді висипки або петехій, дихання часте, поверхневе, пульс прискорений, слабкого наповнення. Порівняно швидко наростає серцево-судинна недостатність, яка може стати причиною летального результату.

Діагностика цієї форми Остеома-літа представляє великі важко-сті. Місцеві ознаки часто не поступ-співала розвинутися або вони загасили-ють загальними явищами інток-сікаціі (при аутопсії зазвичай не знаходять гнійників в кістках, в кістковому мозку та інших органах виявляючи-ють дрібні порожнини, заповнені кров'яним вмістом).

Таким чином, клінічні про- явища токсичної форми гострого гематогенного остеомієліту уклади-ються в поняття і сутність сеп-тичного шоку з характерною для останнього винятковою тяжкістю процесу і високою летальністю.

Септикопіємічна форма гострого гематогенного остеомієліту характе-ризуется важким перебігом. При цій формі домінують септичні яв-лення з утворенням метастатіче-ських гнійників в інших органах.

Захворювання починається гостро з підвищення температури до 39-40 ° С, ознобу. Свідомість хворого збережено, хоча в ряді випадків відзначається за-гальмування. Вільні скаржаться на сильні болі в ураженій кінцівці. Можлива поява висипу (нагадує висип при скарлатині). Відзначаються блювота і понос. Спостерігаючи-ються значний лейкоцитоз, зсув формули білої крові вліво, токси-чна зернистість нейтрофілів, збіль-личение ШОЕ. У деяких випадках швидко розвивається анемія. У хворих з цією формою остеомієліту порушений водно-сольовий обмін, раз-Віва зневоднення організму, гемоконцентрация, гіпокаліємія. Віз-ника компенсаторний метаболич-ський ацидоз в результаті освітньої-ня недоокислених продуктів про-мена. Місцеві ознаки: пріпух лость м'яких тканин в зоні вражений-ня, локальна болючість і вгамувати-щення кістки. При прогресуванні захворювання можливі субперіостальні абсцеси з проривом їх в м'які тканини і розвитком параоссальной флегмони. Освіта параоссальной флегмони свідок-ствует про далеко зайшов нагноительном процесі.

При утворенні гнійних метаста-тичних осередків у легенях, серці, нирках та інших органах перебуваючи-ня хворого стає ще більш важким, так як приєднав-ся плеврит, перикардит, менінгіт, пневмонія (вторинна стафілокок-вая деструкція легень) приводять до, розвитку серцево судинної і ди-хательних недостатності. Клиниче-скі ці явища виражаються тахикар-діей, збільшенням меж серцевої тупості, приглушення тонів серця, появою систолічного шуму на верхівці серця. Легенево-плевральні ускладнення супроводжуються раз-витием дихальної недостатності.

Третя форма гострого гематоген-ного остеомієліту - з переважаючи ням місцевих симптомів - харак-теризують надзвичайної вариабелен-ністю і протікає з більш-ме-неї вираженою інтоксикацією. Незаба-ре після початку лікування під дію-Вієм антибіотиків інтоксикація, зменшується і на перший план ви-ступають місцеві симптоми: біль в ураженій кінцівці распірающе-го характеру, локальна хворобливий-ність при пальпації, обмеження рухів в довколишніх суглобах. У ряді випадків відзначається освітньої-ня окремих метастатичних гній-ників в інших кістках, суглобах, під-шкірної клітковині я інших органах. У цих випадках захворювання протікає в менш вираженою інтоксикацією і закінчується більш успішним результатом в порівнянні з більш швид-ро поточної септікопіеміческой формою захворювання.

Епіфізарний остеомієліт має ряд особливостей: це захворювання зустрічається найчастіше у дітей в віці до 3 років, протікає благоприят-но і навіть при консервативному ліку-ванні закінчується нерідко одужанням з повним анатомічним вос-становленням кістки.

При цій формі остеомієліту в процес втягується епіфіз, возника-ет руйнування хряща. Клінічна картина характеризується загальними ознаками гнійно-запальних захворювань: занепокоєнням, втратою апетиту, розладом функції ки-шечника, підвищенням температури тіла. Одночасно з цим появля-ються місцеві ознаки: дитина на-чина щадити кінцівку, в області суглобів відзначаються гіперемія і набряк, який швидко поширився-ється на всю кінцівку, нерідко можна визначити глибоку Флюк-туацию, при пункції отримують се-різни йди гнійнийексудат . Реаком-активне запалення суглоба в зв'язку з анатомічною його близькістю завжди супроводжує цю форму Остеома-літа.

Лікування гострого епіфізарного ос-теоміеліта за прийнятою в послід-ня роки методикою переважно консервативне. Воно полягає в ранніх пункціях суглоба, видалення ексудату і введення антибіотиків. Якщо консервативне лікування неефектив-фективно і запальний процес прогресує, показані артротомія, дренування суглобів. У прогностичних-зації щодо епіфізарний ос-теоміеліт у маленьких дітей проте-кає сприятливо унаслідок гарної пластичної здатності кост-ної тканини, ранньої хорошою регене-рації, заміщення великих дефек-тов кістки і активного розсмоктуючись-ня секвестрів. Повний виздоровлю-ня з хорошим анатомічним і функ-нальні ефектом при ранньому лікуванні епіфізарного. остеомієліту, за даними літератури, настає в 80% випадків.

При пізно почате, неадекватному лікуванні процес будь-якої локалізація переходить в хронічну стадію.

Хронічний гематогенний остео-мієліт відрізняється від інших форм хронічного остеомієліту великою протяжністю запального процесу в ураженій кістці, нали-Чієм не одного, а декількох гнійно-некротичних вогнищ, тривалим і торпідний течією з частими обост-реніямі захворювання.

З морфологічної точки зору хронічний гематогенний Остеома-літ характеризується наявністю ізольо-рова гнійної порожнини - вогнища деструкції - з секвестром, рідше з тотальним ураженням всієї кістки. Осередок, як правило, оточений зоною перифокального остеосклероза. М'я-кі тканини при даній формі заболе-вання страждають мало (на відміну від інших форм остеомієліту).

Клінічний перебіг хронічного гематогенного остеомієліту різна і залежить від періоду хвороби. В пери-од стійкої ремісії прояви бо-лезни мізерні: є свищ з розумі-ренним гнійними виділеннями, Незнач-які пацієнти скаржаться на болі в області остеомиелитического вогнища, але частіше болю відсутні. Зміни з боку крові незначні - у половини хворих відзначаються збіль-личение ШОЕ і лейкоцитоз. При про-стрении процесу з'являються болі постійного характеру, підвищення температури тіла до 38-39 ° С, лей-коцітоз, збільшення ШОЕ. В області остеомиелитического свища конеч-ність зазвичай потовщена, шкіра гаряча на дотик, виражені набряк і гіпер-мія, пальпація різко болюча. Загострення хронічний остеомієліт-ту пов'язано зазвичай з тимчасовим закриттям раніше функціоніровавше-го гнійного свища.

Хворих з бессвіщевимі формами хронічного гематогенного остеомієліту можна розділити на дві групи: хворих, у яких свищ раніше функціонував, але до моменту гос-госпіталізації закрився, і хворих, у яких захворювання з самого нача-ла протікало мляво, без освіти свища і вираженою кісткової деструкції ції. Бессвіщевие форми хронічних-го гематогенногоостеомієліту - атиповий, але нерідке протягом болез-ні, обумовлене ослабленням виру-лентності мікрофлори.

Найбільш часто остеоміелітіческіе осередки розташовуються в стегнової і великогомілкової кістках. При пора-жении стегнової кістки в половині випадків вогнище остеомієліту локалізується-ється в дистальному метафізі.

Діагностика хронічного гема-тогенного остеомієліту нескладна. Вона базується на анамнестичних відомостях про перенесений гострому остеомієліті, даних об'єктивного дослідження (наявність гнійного сві-ща, локальної хворобливості, вгамувати-щення кінцівки). У більш рідкісних, атиповий протікають випадках сім-птом захворювання бідні, тому діагностика їх пов'язана часом з біль-шими труднощами.

Основу діагностики хронічного остеомієліту становить рентгенограм-фія ураженої кінцівки. На рент-Генограма характерними ознаки-ми є потовщення кістки з однією або декількома порожнинами, в кото-яких видно секвестри, які можуть бути і відсутніми. Кісткова порожнина оточена зоною склерозу. Внаслідок цього кістковомозковою канал або су-дружин, або зовсім не видно на рент-Генограма. Останнім актом диаг-ностікі є трепанація кістки, під час якої вдається розкрити різні за величиною кісткові порожнини, які містять гній.

Хронічний гематогенний остео-мієліт може або протікати як місцевий нагноительной процес, або супроводжуватися метастатичними гнійними ураженнями інших тка-ній і органів (піеміческіх форма). Загострення піеміческіх форми забо-левания супроводжується поширеною-ням гнійної інфекції за межі кісток і виникненням метаста-тичних осередків в скелетних м'язах, підшкірній клітковині, в життєво важливих органах з симптомами реці-дівірующего сепсису.

Тривалий перебіг (роками і де-сятілетіямі) всіх форм хронічного гематогенного остеомієліту, виник-новение загострень після періодів затишшя, важкі ускладнення (ами-Лоід, нирковокам'яна хвороба, ал-Лерга, деформації) давали в бавовняні-лом підставу вважати остеомієліт захворюванням невиліковним.

Лікування хронічного гематогенно-го остеомієліту до справжнього вре-мени залишається актуальною проблемою хірургії.

У комплексному лікуванні хрониче-ського гематогенногоостеомієліту важливе місце займає раціональна антибіотикотерапія. Вибір антибио-тиків проводиться з урахуванням чутливих-ності флори. Важливий правильний вибір шляху введення антибіотика. При остеомієліті внутрішньом'язове введення антибіотика часто буває малоефективним внаслідок того, що він надходить в осередок в малих концентраціях або взагалі не досягнень-Гаета збудника. В даний час використовуються внутрішньокістковий і внут-РІВЕНЬ шляху введення антібіоті-ков при лікуванні хворих як в гострій, так і в хронічній стадії остео-миелита.

Важливе значення в боротьбі зі ста-філококковой інфекцією приобрета-ють засоби та шляхи підвищення специфічної та неспецифічної імунологічної реактивності орга-нізму. Як засоби специфи-чеський імунотерапії стафілокок-вої інфекції при остеомієліті ис-товують стафілококовий анаток-син, антистафилококковую гіпер-мунную плазму або антістафілокок-ковий гамма-глобулін. Для перед-прежденія рецидиву проводять пов-битий активну імунізацію ста-філококковим анатоксином. Потужне специфічний вплив на возбу-ник надає стафілококовий бактеріофаг.

При Свищева формах хрониче-ського гематогенногоостеомієліту місцево застосовують протеолітичні ферменти (хімопсін, хімотрипсин, трипсин), які очищають рану від некротичних залишків тканин, що скорочує терміни загоєння, знижуючи-ет антибіотикорезистентності пато-генної мікрофлори. У хворих, по-променя протеолітичні фермен-ти, значно зменшуються набряк і гіперемія навколишніх тканин, відзначається більш швидке, ніж зазвичай, відторгнення некротичних тканин і поява грануляцій.

У комплекс лікувальних заходів у хворих на хронічний гематогенним, остеомієліт входять також актив-ная вітамінотерапія (В1. В12. А, біль-шие дози вітаміну С), повноцінне білкове харчування, переливання крові, кровозамінників, плазми, застосований-ня метилурацила, фурагина.

Всі ці заходи поряд з фі-зіотерапевтіческімі методами ліку-ня застосовують як в період предопе-раціонної підготовки, так і в після-операційному періоді у хворих з гострим і хронічним остеомієліт-те. Оперативне лікування залишається основним методом терапії гематоген-ного остеомієліту.