Ганглії (дегенеративні кісти)
Ганглій є дегенеративної кістою, що розвивається внаслідок обмеженого колоїдного переродження суглобової капсули або синовіальноїпіхви.
Загальні відомості
Найчастіше ганглії локалізуються на тильній поверхні зап'ястя (В. І. Ліндеман, Н. Л. Чистяков та ін.). [1] [2] Розрізняють тильно-променеві, тильно-ліктьові, долоні ганглії. Зазвичай ганглії поодинокі і зустрічаються переважно у жінок. Порожнина ганглія містить желеподібну масу, прозору або мутнувату, з жовтуватим або коричневим відтінком.
При ганглії зап'ястя хворі скаржаться на болі в ньому, що виникають при рухах і перш за все флексії, екстензіі і відведення кисті в променеву або ліктьову сторону. Іноді болю передують появі припухлості. У деяких випадках болі посилюються в міру збільшення самого ганглія, але нерідко в міру збільшення ганглія болю слабшають або зовсім проходять. Крім болю при рухах і безпосередньому навантаженні на припухлість, інших неприємних відчуттів хворі не відчувають, і зазвичай саме болю змушують хворого звернутися до лікаря. Зрідка ганглії нагнаиваются при інфікуванні покриває їх шкіри. Зрощення ганглія з шкірою не відзначається.
Серед хворих, у яких ганглій був визнаний наслідком професійної травматизації, переважають музиканти, шліфувальники, полірувальники, штукатури, маляри, текстильниці. Для всіх цих професій характерна значне навантаження на променезап'ястковий суглоб.
Більше половини хворих з гангліями професійного походження - піаністи, вірніше, хто навчає консерваторії і музичних училищ. На часте розвиток ганглія зап'ястя у піаністів і скрипалів звертав увагу Flesch, що вирізняв збіг початку захворювання з періодом посиленої тренувальної гри. (Цит. За [3]).
Діагностика гангліїв зап'ястя
Діагностика гангліїв зап'ястя не зустрічається особливих труднощів, але іноді до досягнення певних розмірів ганглії, що знаходяться глибоко під тильною зв'язкою зап'ястя, можуть довго не розпізнаватися або вони приймаються за екзостоз. У таких випадках розпізнавання ганглія стає більш доступним при значній екстензіі кисті, коли розслабляється тильна зв'язка зап'ястя, і пухлиноподібнеосвіта виявляється здатним хоча б до невеликого зсуву. Будь-яке освіту зап'ястя без виразних кордонів і не строго округлої форми повинно викликати сумнів у тому, що це ганглій; в таких випадках скоріше варто думати про тендовагінітах неспецифічної або туберкульозної етіології. Про це необхідно згадати особливо тоді, коли вирішено вдатися до роздавлювання припухлості.
Клінічна картина ганглія зап'ястя
Клінічна картина ганглія зап'ястя, якщо судити за характером скарг, пропонованих хворими, вельми різноманітна. В одних випадках хворі зводять всі свої скарги тільки до косметичного дискомфорту - їх бентежить сама припухлість, але при цьому немає вказівок на болі, пов'язані з роботою або виконанням спортивних вправ, музичних завдань. В інших випадках хворі відзначають, що в міру збільшення припухлості посилюються і больові відчуття в самій припухлості і в прилеглих до неї ділянках руки, важко працювати і займатися спортом. Іноді болю обмежують працездатність хворого настільки значно, що саме це змушує його звернутися до лікаря.
Можна відзначити абсолютно чітку залежність між виразністю скарг, початком їх пред'явлення і ступенем навантаження на променезап'ястковий суглоб. Чим більше і частіше доводиться хворому виконувати флексію і екстензію кисті, чим більше виражено ульнарная відведення кисті, тим раніше з'являються болі і тим більше вони виражені. У випадках, коли болю з'являються до виникнення припухлості, хворі нерідко лікуються від передбачуваних артрозів, тендовагінітів, лігаментіти, а іноді визнаються здоровими і не потребують лікування.
Лікування гангліїв зап'ястя
Лікування гангліїв зап'ястя далеко не просте завдання. Всі способи лікування гангліїв можна розділити на 4 групи.
Іммобілізація лучезапястного суглоба
По-перше, у випадках нещодавнього виникнення ганглія і якщо він м'якої консистенції, слід рекомендувати іммобілізацію лучезапястного суглоба, теплові процедури і давить. Половина хворих отримують стійке лікування. Крім невисоку ефективність, цей спосіб вимагає тривалого часу.
розчавлювання ганглія
По-друге, один з найстаріших методів лікування - розчавлювання ганглія. До раздавливанию вдаються у випадках, коли ганглій досягає значної величини і щодо м'який. Досвід показує, що зовсім невеликі і дуже щільні ганглії не вдається розчавити. На місці ганглія, якщо його вдається розчавити, залишається дифузна припухлість, яка тримається кілька днів. Вміст ганглія при роздавлюванні спорожняється в підшкірну клітковину, якщо розривається передня його стінка, або в порожнину суглоба, якщо розривається задня стінка. Передбачити, яка з стінок кісти розірветься, не представляється можливим, але абсолютно очевидно, що пошкодження задньої стінки з випорожненням вмісту кісти в порожнину суглоба дуже небажано, а іноді й небезпечно через можливість виникнення хворобливого і тривало поточного артриту. Саме ця обставина змушує відмовитися від цього способу лікування, і протягом останніх декількох років до нього не вдаються. Н. Л. Чистяков абсолютно справедливо пише, що спосіб розчавлювання, «як невірний за результатами, грубий, вироблений втемну і небезпечний, особливо в разі помилкового діагнозу (туберкульоз, саркома), рекомендований бути не може». [2] Слід зазначити і те, що спосіб розчавлювання при всій його привабливою простоті часто виявляється дуже болючим і далеко не завжди призводить до стійких результатів. У половини хворих, яким вдалося розчавити ганглії, через різні терміни відновлювалася припухлість і всі інші прояви ганглія, і лікування довелося повторити.
Гідрокортізонотерапія
По-третє, вдаються до гідрокортізонотерапіі гангліїв, що отримала за останні роки широке поширення (Е. В. Усольцева, І. В. Шеремет, Schnohr, Anger, Hahn-Petersen та ін.). Методика лікування гангліїв гидрокортизоном проста, але вимагає суворої асептики. Після пункції кісти і спроби відсмоктати з неї шприцом скільки-небудь вмісту в порожнину її вводиться 25 мг гідрокортизону, змішаного з 0,5% розчином новокаїну і пеніциліном. Лікування ін'єкціями гідрокортизону проведено у 52 хворих і виявилося досить ефективним у 39 з них. У 48 хворих ін'єкції гідрокортизону проводилися два і три рази. За даними Schnohr з співавт. хороший результат ін'єкцій гідрокортизону при гангліях відзначений у 86% хворих. Є всі підстави стверджувати, що з усіх консервативних методів лікування гангліїв гідрокортізонотерапія є найефективнішим. [4]
Хірургічне лікування гангліїв
Хірургічне лікування гангліїв показано тільки в тих випадках, коли консервативне лікування виявляється безуспішним або дуже нестійким. Це, безперечно, важка операція, і далеко не завжди її вдається довести до кінця, не пошкодивши кісти, вміст якої виливається, задня стінка залишається, і всі зусилля, по суті, пропадають. Більш доцільною, легко здійсненним і досить радикальною представляється нам операція Neumuller і Orator, виконана у 68 хворих. Ця операція (запропонована в 1924 р) полягає в тому, що після поперечного розрізу шкіри оголюється ганглій, його передня стінка хрестоподібно розкривається, видаляється вміст. Утворені після хрестоподібного розрізу 4 клаптя підшиваються за їх верхівки тонким кетгутом до підшкірній клітковині, після чого на шкіру накладаються шви. [5]
Операцію слід проводити під місцевою анестезією після накладення на плече або передпліччя знекровлювали бинта або манжетки апарату Ріва-Рочі. Сенс цієї операції в тому, що підшкірна клітковина виконує дренажну функцію, всмоктуючи утворюється рідина. Про цей метод дуже добре відгукуються І. С. Гінзбург, Н. Л. Чистяков, хоча в деяких випадках він не призводить до стійкого лікуванню. З 69 хворих, оперованих за цим методом, повне одужання настало у 53. Після повторної операції у 15 хворих повністю одужали 8. Ці результати не поступаються отриманим після висічення ганглія.
Ганглій не може бути причиною стійкої і значної втрати працездатності. Нам не відомо жодного випадку вимушеної відмови від продовження роботи в постійній професії через ганглія, хоча нерідко лікування його вимагає тривалого часу і терпіння, особливо в тих випадках, коли справа стосується молодих музикантів, поліровщіц, ткаль, які потребують на час лікування і після нього в тимчасовому переведенні на роботу без великого навантаження на променезап'ястковий суглоб