Фундоплікація по Ніссену
Представлена в розділі інформація про лікарські препарати, методи діагностики і лікування призначена для медичних працівників і не є інструкцією із застосування.
Фундоплікація по Ниссену (англ. Nissen fundoplication) - антірефлюксная операція, яка полягає в тому, що дно шлунка обгортають навколо стравоходу, створюючи манжетку, що перешкоджає ввезенню шлункового вмісту в стравохід. Вперше антірефлюксная операція - фундоплікація була проведена Рудольфом Ніссеном 1955 році, який запропонував формувати муфту з верхньої частини дна шлунка складалася в 360-градусної пликации 5-сантиметрової манжетки навколо нижньої частини стравоходу (Васнёв О.С.). При проведенні фундопликации відновлюється не тільки анатомічна будова, але і функціональний стан НСС: відновлюється тонус, зменшується кількість минущих розслаблень при розтягуванні шлунка, поліпшується його спорожнення.
Рис.1. Загальна схема фундопликации по Ниссену
Фундоплікація по Ниссену може виконуватися як лапароскопически, так і відкритим способом. Фундоплікація по Ниссену, включаючи її модифікації і в даний час вважається «золотим стандартом» антірефлюксной хірургії.
Фундоплікація по Ниссену - найбільш поширена хірургічна операція для лікування ГЕРБ. Вона може бути виконана лапароскопічно досвідченим хірургом. Метою операції є підвищення тиску в нижньому стравохідного сфінктера для запобігання рефлюксов. При виконанні її досвідченим хірургом (які зробили принаймні 30-50 лапароскопічних операцій) успішність її наближається до успішності добре спланованого і ретельно проведеного терапевтичного лікування інгібіторами протонної помпи. Побічні ефекти або ускладнення, пов'язані з операцією, відбуваються в 5-20% випадків. Найбільш поширеною є дисфагія або утруднення ковтання. Вона, як правило, є тимчасовою і проходить через 3-6 місяців. Інша проблема, яка виникає у деяких пацієнтів, є їх нездатність до відрижки або блювоти. Це відбувається тому, що в результаті операції утворюється фізичний бар'єр для будь-якого типу зворотного руху будь-якого вмісту шлунка. Наслідком неможливості ефективної відрижки є синдром «gas-bloat» - здуття і дискомфорт в животі (J. Richter et al. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) у питаннях і відповідях).
Мал. 2. Етап лапароскопічекской фундопликации по Nissen: сформована манжета навколо абдомінального відділу стравоходу (Джілавян М.Г.)
При виборі стратегії тривалого лікування хворим, у яких було досягнуто ефект від використання інгібіторів протонної помпи хірургічне лікування нецелосообразно. Ніяка хірургічна операція не може бути проведена з «нульовою» летальністю. Завжди є певний ризик розвитку ускладнень. Одним з важливих кроків при проведенні антірефлюксной операції є відновлення нормальних анатомічних співвідношень в області переходу стравоходу в шлунок. При цьому нижній стравохідний сфінктер повинен знаходитися нижче діафрагми під впливом високого внутрішньочеревного тиску. Проводиться відновлення ніжок діафрагми і вальвулопластіка. Якщо операція виконана правильно, рецидив грижі стравохідного отвору діафрагми запобігається на тривалий час, мінімум на 10 років. До проведення операції до обов'язкових діагностичних заходів, що проводяться перед операцією, відносяться ендоскопія, 24-годинне моніторування рН. манометр стравоходу. бажано проведення рентгенологічного дослідження (Лунделл Л.).
Основним постулатом підходу до антірефлюксной хірургії сьогодні є ретельна передопераційна діагностика. Перед проведенням антірефлюксних операцій необхідно підтвердити, що симптоми у хворого викликані впливом патологічного кислого або лужного рефлюксу на слизову оболонку стравоходу і відсутня нейром'язове захворювання стравоходу і кардії. Дослідження функції стравоходу включає в себе езофагогастродуоденоскопію, рентгенівське дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, добове рН-моніторування (в ідеалі - імпеданс-моніторування), манометр стравоходу (Васнёв О.С.).
Недоліки фундопликации по Ниссену
Фундоплікація по Ниссену є найбільш часто виконуваної антірефлюксной операцією, проте стійкого стримування рефлюксу не відбувається в 30-76% спостережень. До 30% хворих після перенесеної антірефлюксной операції потребують повторної операції у зв'язку з розвитком стійкої дисфагии. Причинами її можуть бути пригнічення релаксації НСС перетягнутою манжеткой, порушення міграції кардіальної частини шлунка при ковтанні або порушення моторики стравоходу внаслідок денервації абдомінального відділу стравоходу, а також «соскользнувшая» антірефлюксная манжетка (Черноусов О.Ф. та ін.).
Мал. 3. Рентгенограма. Ускладнення після фундоплікація по Ниссену. а - дисфагія, обумовлена надмірно туго сформованої манжеткой; б - дисфагія, викликана надмірно довгою фундоплікаціонной манжеткой. В обох випадках вбачаються ознаки порушення прохідності в області стравохідно-шлункового переходу і супрастенотіческое розширення стравоходу вище накладеної манжетки (Черноусов О.Ф. та ін.)
Іншим важливим і досить частим ускладненням операції фундопликации по Ниссену є зісковзування кардіального відділу і дна шлунка з термінальним відділом стравоходу щодо манжетки (рис. 4, б). Як правило, причиною цьому служить прорізування швів між манжетою і стравоходом. Ушивання ніжок діафрагми при вкороченні стравоходу і фіксація до них антірефлюксной манжетки також призводять до «зісковзуванню», оскільки стравохід, скоротившись після операції, втягне за собою кардіо разом з розправленої манжетою в заднє середостіння. Рентгенологічно це виглядає у вигляді феномена «пісочного годинника», коли одна частина манжети знаходиться вище діафрагми, а інша - нижче (рис. 5). Ускладнення супроводжується вираженою дисфагією, регургітацією і печією, що, безумовно, вимагає повторної корригирующей операції. Частою помилкою при використанні ендоскопічної техніки є використання тіла або навіть антрального відділу шлунка при формуванні антірефлюксной манжетки (див. Рис. 4, в). Якщо короткі шлункові судини не пересічені, хірург змушений використовувати при фундопликации на 360 ° НЕ дно шлунка, а передню його стінку. Все це веде до перекруту, вираженої деформації шлунка, який, зі зрозумілих причин, не здатний виконувати антірефлюксную функцію і є основною причиною високої частоти післяопераційних ускладнень у вигляді дисфагії (11-54%) при цьому способі операції.
Мал. 4. Ускладнення після фундопликации по Ниссену: а - повний розворот манжетки при прорізуванні швів; б - зісковзування кардіального відділу і дна шлунка з термінальним відділом стравоходу щодо манжетки; в - сформована навколо кардіального відділу шлунку манжетка; г - втягування антірефлюксной манжетки в заднє середостіння при вкороченні стравоходу (Черноусов О.Ф. та ін.)
Мал. 5. Рентгенограма. «Зісковзнув» фундоплікаціонная манжетка: а - соскользнувшая манжетка розташована нижче рівня діафрагми і здавлює кардіальний відділ шлунка, стравохідно-шлунковий перехід знаходиться над діафрагмою; б, в - при подвійного контрастування чітко видно складки слизової шлунка всередині соскользнувшего манжетки з утворенням дівертікулоподобной деформації (подібний дивертикул нерідко стає джерелом шлунково-стравохідного рефлюксу і прогресуючого рефлюкс-езофагіту) (Черноусов О.Ф. та ін.)
Найбільш простим для діагностики і лікування є ускладнення «недостатній» Ніссен. При цьому надмірно поверхнево накладені шви на фундоплікаціонной манжетке надриваються, і остання розгортається (див. Рис. 4, а). З впровадженням лапароскопічної методики в кілька разів збільшилася кількість таких властивих їй ускладнень, як двокамерний шлунок і перекручена манжетка. Міграція дна шлунка в грудну порожнину може статися в ранньому післяопераційному періоді, навіть в момент виходу хворого з наркозу. Відбувається це через низку причин, зокрема внаслідок необґрунтованої тракції укороченого стравоходу для створення фундоплікаціонной манжетки нижче діафрагми (рис. 4, г). Неадекватна фіксація фундоплікаціонной манжетки до ніжок діафрагми призводить до подальшого розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми або до розвитку параезофагеальной грижі стравохідного отвору діафрагми з переміщенням в грудну порожнину селезінкової вигину товстої кишки вздовж фундоплікаціонной манжетки (Черноусов О.Ф. та ін.).
Позиція гастроентерологів-терапевтів щодо лікування ГЕРБ за допомогою фундопликации по Ниссену
Незважаючи на те, що гастроентерологи-терапевти у всьому світі говорять про недоцільність лікувати ГЕРБ хірургічно за допомогою фундопликации по Ниссену, гастроентерологи-хірурги продовжують робити такі операції. Післяопераційні ускладнення виникають в 60% випадків.
Післяопераційні ураження стравоходу:- печія
- дисфагія
- неможливість відрижки. відрижки, блювоти
- післяопераційна ахалазія кардії II типу
- болю за грудиною.
- синдром скупчення газу і здуття верхніх відділів живота
- післяопераційний гастропарез
- післяопераційний демпінг синдром.
- діарея
- синдром надлишкового бактеріального зростання
- здуття нижніх відділів живота.
Позиція гастроентерологів-хірургів щодо антірефлюксних операції, включаючи фундопликации по Ниссену
Велика кількість антірефлюксних операцій не ефективні. Невдалою слід визнавати антірефлюксную операцію, після якої зберігаються первинні симптоми (печія, відрижка, біль і т.д.) або з'являються нові (дисфагія, біль, здуття живота, діарея та ін.). Збереження симптомів рефлюкс-езофагіту або їх швидкий рецидив після фундопликации описані у 5-20% хворих після операції з лапаротомного доступу, і у 6-30% пацієнтів після лапароскопічної фундоплікаціі. Найбільш частими симптомами неефективною антірефлюксной операції є гастроезофагеальний рефлюкс (30-60%) і дисфагія (10-30%), а також комбінація рефлюксу і дисфагії (близько 20%).
Різноманіття причин невдач і ускладнень антірефлюксних операцій, технічна складність повторних втручань і проблематичність їх хороших результатів обумовлюють доцільність концентрації хворих з ГПОД і рефлюкс-езофагітом в спеціалізованих стаціонарах і диктують необхідність подальших клінічних досліджень в цій області (Черноусов О.Ф. та ін.).