форма 058

Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення

1. Діагноз _________________________________________________________________________________

підтверджений лабораторно: так, ні (підкреслити)

2. Прізвище, Ім'я, По батькові ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________ 3. Пол ________________________

4. Вік (для дітей до 14 років - дата народження) __________________________________________________

_______________ вулиця ________________________________________ будинок № _________ кв. № __________

індивідуальна комунальна, гуртожиток - вписати

первинного звернення (виявлення) ____________________________________________________________

встановлення діагнозу _______________________________________________________________________

подальшого відвідування дитячого закладу, школи ____________________________________________

8. Місце госпіталізації _____________________________________________________________________

9. Якщо отруєння - вказати, де воно відбулося, ніж отруєний потерпілий _________________________

10. Проведені первинні протиепідемічні заходи та

додаткові відомості _____________________________________________________________________

Прізвище повідомив ________________________________________________________________________

Хто прийняв повідомлення ________________________________________________________________________

12. Дата і час відсилання сповіщення _______________________________________________________________

Підпис того, хто вислав повідомлення _________________________________________________________________

Реєстраційний № __________________________ в журналі ф. № __________________________________

Підпис отримав повідомлення _______________________________________________________________

Складається медпрацівником, які виявили при будь-яких обставинах інфекційне захворювання, харчове отруєння, гостре професійне отруєння або підозрюють їх, а також при зміні діагнозу.

Посилається в санепідстанцію за місцем виявлення хворого не пізніше 12 годин з моменту виявлення хворого.

У разі повідомлення про зміну діагнозу п.1 сповіщення вказується змінений діагноз, дата його встановлення і початковий діагноз.

Повідомлення складається також на випадки укусів, оцарапанья, ослюненія домашніми або дикими тваринами, які слід розглядати як підозра на захворювання на сказ.