Етапи діагностичного дослідження

З огляду на складність діагностичного дослідження, чисто методично його можна розбити на ряд етапів.

Перший етап - вивчення історії захворювання, скарг і відчуттів хворого, умов його життя, особливо в період, що передує захворюванню. З'ясовуються супутні общесоматические захворювання (припустимо запит в поліклініку, де спостерігається обстежуваний). Важливі також відомості про перенесені раніше захворювання як зубощелепної системи, так і інших органів і систем.

У момент обстеження необхідно: вислухати скарги хворого і, проводячи співбесіду з ним, з'ясувати історію розвитку захворювання з точки зору хворого. У процесі співбесіди визначають особливості нервової системи хворого (як він описує свої відчуття, як реагує на питання лікаря). Слід починати з уважного вислуховування хворого, його пояснень своїх відчуттів, часу виникнення їх, ступеня і причини змінених восприять, неприємних відчуттів, різного ступеня і характеру (пощипування, поколювання, печіння, біль і т. П.).

Суб'єктивні симптоми - це відчуття, яких хворий не відчував раніше і які відчуває з якого »певного періоду. Об'єктивні симптоми - це відхилення від фізіологічної норми і її варіантів в будові органу, його формі.

Суб'єктивні симптоми дають можливість лікарю лише припустити характер захворювання (гостре або хронічне запалення, загострення процесу), ту чи іншу форму його. Одцако ці дані допомагають лікареві поставити як хворому, так і самому собі питання, вирішення яких при подальшому поліклінічному або лабораторному дослідженні дозволить уточнити достовірність і обґрунтованість скарг і відчуттів хворого, а також підтвердити або відкинути припущення.

Скарга на гострий біль в області певного зуба може бути викликана гострим пульпітом або періодонтитом. Етіологічними моментами при гострому періодонтит можуть бути ускладнення карієсу, ускладнення після лікування пульпіту, неправильного накладення пломби або коронки, завищують центральну оклюзію, а також в результаті перевантаження (хронічної травми) при частковій адентії, або гострою механічною травмою. Нарешті, гострий періодонтит може розвинутися при неправильно виготовленому мостовидні протези або Кламмера, яке справляє надмірний тиск на зуб.

Гострий пульпіт виникає в результаті не тільки ускладнення леченого і нелеченого карієсу, але також неправильної препаровки зуба під коронку і некрозу твердих тканин зуба під расцементіровавшейся штучною коронкою. У розвиненої стадії пародонтиту може спостерігатися так званий ретроградний пульпіт. Необхідно пам'ятати, що в ряді випадків при пульпіті виникає иррадиирующая біль і хворий може вказувати на інший зуб і навіть на зуб інший щелепи. Пульпітного характеру біль відзначається іноді і при папілом, а він може розвинутися при хронічній травмі неправильно накладеної пломбою або штучною коронкою і відсутності аппроксімальних контактів, що також веде до хронічної травми ясенного сосочка харчовим грудкою. Папіліт виникає і при неправильно виготовленому знімному протезі (травма ділянкою базису протеза або кламером).

Скарга иа біль локалізованого характеру в слизовій оболонці може бути обумовлена ​​травмою останньої при глибокому прикусі або вторинної адентії, ускладненої глибоким різцьовим перекриттям, дисталь зміщенням нижньої щелепи і зниженням окклюзіоіной висоти, а також при супраокклюзіонном зміщенні одного або групи зубів (феномен Попова-Годо). Біль може бути обумовлена ​​травмою слизової оболонки неякісно виготовленим знімним або незнімним протезами і носити також локалізований характер. Біль, печіння, поколювання, пощипування розлитого характеру при користуванні знімним протезом можуть бути обумовлені механічною травмою, алергічною реакцією на базисний матеріал, захворюваннями крові або шлунково-кишкового тракту.

Такого ж характеру болю в мові спостерігаються при глосалгії (етіологія неясна), при зниженні оклюзійної висоти, при алергічної реакції або реакції непереносимості базисних матеріалів (пластмаси, різнорідних сплавів металів). Тут же вважаємо за необхідне зазначити, що мостоподібні протези, виготовлені з нержавіючої сталі, слід відносити також до різнорідним металів, так як, окрім припою, на коронки йде один сплав стали, а на проміжну частину - інший. У зв'язку з цим у людей, чутливих до ряду мікроелементів, що виділяються в слину з таких протезів або до мікрострумів, можуть виникнути больові відчуття. Під час співбесіди (розпитування) лікар повинен з'ясувати причини виникнення або посилення болю, момент появи, характер і інтенсивність її, а також те, в зв'язку з чим вона зменшується і чим усувається (або не усувається).

Слід пам'ятати, що, вислуховуючи скарги, необхідно концентрувати увагу на основних, з точки зору лікаря, відчуттях хворого. Діалог зумовлює не пасивне вислуховування хворого, а своєчасне і коректне уточнення різних моментів. Коректно і професійно поставлені питання повинні грунтуватися на що виникають в процесі співбесіди у лікаря перших припущеннях про захворювання і природно на знайомстві його з багатьма захворюваннями.

Залежно від типу нервової системи хворі по-різному сприймають свої відчуття, найчастіше концентруючи увагу на найбільш гострих проявах, упускаючи важливі, але слабо виражені або взагалі не відчуваються суб'єктивно симптоми. Саме індивідуально виявляється реакція на захворювання і обумовлює необхідність поставити хворому ряд питань як на етапі вислуховування його, так і в подальшому при огляді, поліклінічних та лабораторних дослідженнях. Як правило, необхідно встановити, коли, як і під впливом яких причин, на думку хворого, почалося захворювання, як воно протікало до звернення до лікаря, чи застосовувалося яке-небудь лікування, якщо застосовувалося, то яке і яка була його ефективність. Детально з'ясовують перші ознаки захворювання.

Незалежно від характеру основних скарг необхідно з'ясувати, віддалялися у обследуемЬго зуби, коли і з яких причин. Видалення зуба (зубів) часто є пусковим моментом у розвитку захворювань зубощелепної системи. В одних випадках ці захворювання розвиваються швидко і протікають дуже гостро, в інших - повільно, без суб'єктивних відчуттів і виявляються лише при обстеженні, коли хворий звертається за допомогою з приводу будь-якого захворювання. Відзначено також, що при однотипних анатомічних ситуаціях після тривалого періоду після видалення зубів ніяких суб'єктивних симптомів і патологічних явищ ие розвивається. Очевидно в цих випадках велике значення мають компенсаторні можливості зубощелепної системи і загальний стан організму.

• У ряді випадків при расспросе хворих вдається встановити, що погіршення стану зубощелепної системи настав у період або негайно після загального захворювання. Видалення ж зубів у людей з такими супутніми захворюваннями, як діабет, виразкова хвороба, ревматизм, атеросклероз, захворювання печінки та ін. Веде до швидкого розвитку або посилення тяжкості вже наявного захворювання зубощелепної системи.

При правильному і уважному расспросе вдається встановити, що після видалення того чи іншого зуба хворі відзначали появу проміжків між зубами, ті чи інші повороти зубів, рухливість або хворобливість групи зубів, навіть знаходяться далеко від тієї ділянки, де були видалені зуби. Важливо також повідомлення обстежуваного про те, що після видалення одного з зубів ніяких суб'єктивних відчуттів не спостерігалося, тоді як після видалення іншого зуба виникли неприємні відчуття в області фронтальних зубів, між ними з'явилися незначні щілини, а один з них став рухливий. Це повідомлення обстежуваного змушує лікаря припустити перебудову в зубощелепної системі, викликану видаленням зубів або захворюванням інших органів, або інше захворювання зубощелепної системи.

Велику цінність має встановлення причин видалення зубів (каріозний процес і його ускладнення або рухливість зубів). Це змушує лікаря в першому випадку вивчити наслідки видалення, а в другому - виявити, в зв'язку з чим виникла рухливість зубів і його довелося видалити. Видалення зуба внаслідок його рухливості змушує лікаря висунути кілька робочих гіпотез: пародонтоз або травматичні нашарування, пародонтит або захворювання організму, або, нарешті, наслідок відбуваються в зубощелепної системі патологічних процесів, які в свою чергу є результатом аномалії розвитку. Лікар повинен уточнити всі ці припущення і одне з них прийняти як достовірне.

У разі скарг на печіння в мові і на небі слід розробити кілька гіпотез, бо такі відчуття можуть виникнути при: 1) алергічної реакції; 2) механічної травми; 3) порушення теплообміну тканин; 4) електролітичної травмі; 5) невриті; 6) специфічному ураженні слизової оболонки (червоний плоский лишай, лейкоплакія); 7) місцевому прояві загального захворювання організму (хвороби печінки, глистяні інвазії).

Слід пам'ятати, що більшість хворих з такою симптоматикою страждають канцерофобией. Незважаючи на те що в більшості цих нагоди побоювання хворих не мають ніяких підстав, як і в інших випадках, коли спостерігаються стерті, неясні симптоми, потрібні особливий підхід до хворого і ретельне всебічне обстеження.

Важливу роль у виникненні ряду захворювань (вогнищевий пародонтит - травматичний вузол, відкладення зубного каменю і гінгівіт) грає характер розжовування їжі. На стороні звичного жування (фіксований функціональний центр розжовування) розвивається вогнищевий пародонтит, а на протилежній відкладається зубний камінь, так як в цій ділянці не відбувається самоочищення.

Виробничі шкідливості, такі, як робота в кислотних цехах, вугільних шахтах, можуть зумовити розвиток патологічної стертості. Крім того, робочим кислотних виробництв небажано виготовляти зубні протези з нержавіючої сталі. У працівників акрилових виробництв відзначаються дерматози і можливий розвиток реакції непереносимості при використанні протезів з акрилових базисних матеріалів.

Важливим моментом при опитуванні хворого є з'ясування перенесених хвороб і наявності загальносоматичних захворювань в даний момент, оскільки вони можуть зумовити ураження зубощелепної системи, а також диктують вибір тактики при ортопедичному лікуванні.

Після ряду інфекційних захворювань (наприклад, ревматизму, ревматоїдного артриту) спостерігається ураження скронево-нижньощелепного суглоба, яке в поєднанні з дефектами зубних рядів може збільшити ризик погіршення деструктивних процесів і виявлятися такими суб'єктивними скаргами, як біль і хрускіт в суглобах при будь-яких рухах нижньої щелепи. Як правило, при цих больових відчуттях болю в інших суглобах не спостерігається.

Після лікування захворювань серцево-судинної системи (інфаркт міокарда, стенокардія, крововилив в мозок) з метою зняття такого травмуючого нервово-сосудісгую систему фактора, як множинна препаровка зубів, замість незнімних необхідно застосовувати знімні протези. Якщо ж після консультації з лікарем-інтерністів вирішено застосувати незнімні протези, то препаровку проводити з знеболенням і за один прийом слід обробляти не більше 3-4 зубів.

Наявність таких захворювань, як ревматоїдний поліартрит, пієлонефрит, гломерулонефрит, явищ хронічної інтоксикації нез'ясованої етіології, обумовлює необхідність ретельної оцінки стану періапікальних тканин як зубів, так і їх коренів, а також якості лікування.

При виявленні вогнищ розрядження, що не піддаються лікуванню, такі зуби не тільки не можуть бути використані при ортопедичному лікуванні, але і підлягають видаленню з метою усунення з організму вогнища хронічної інфекції.

Бронхіальна астма у хворих, які звернулися за ортопедичною допомогою, є протипоказанням до застосування відбиткових матеріалів, що мають запах (Рєпін, тіодент): у цих хворих не можна виробляти перебазування знімних протезів безпосередньо в порожнині рота. Препаровка зубів повинна проводитися при постійному зволоженні препаріруемого зуба і ріжучого інструменту. Запахи і пил при обробці зубів можуть викликати напад астми.

Слід ще раз підкреслити, що суб'єктивні симптоми є відображенням об'єктивних процесів в організмі і зубощелепної системі, Одако трактування їх хворими залежить від стану нервової системи.

Другий етап полягає в тому, що в певному порядку обстежують всі органи зубощелепної системи. Уточнюють і загальний стан хворого. Мета цього етапу - найбільш повне встановлення об'єктивних симптомів, детальне вивчення клінічної картини захворювання.

Навіть маючи анамнестичними даними (скарги і поширенню хворого) про захворювання будь-якого органу, необхідно не тільки перевірити це, але і переконатися в тому, що інші органи не залучені в процес, немає супутнього захворювання, не настали різного характеру зміни в топографоанатомічному взаємовідносинах органів і функціональні зміни. Якщо не дотримуватися цього правила, а досліджувати один орган, керуючись найбільш вираженими симптомами, то це неминуче відіб'ється на правильності діагнозу, його повноті і достовірності. Такий підхід обумовлює більш поверхневе обстеження інших органів, ніж цього вимагає методичний тип діагностичного дослідження, і діагностичний процес з самого початку йде хибним шляхом, так як з упередженою точки зору лікар мимоволі починає тлумачити всі інші симптоми або просто упускає їх з поля зору.

Постановка неправильного діагнозу пояснюється недостатньою настороженістю і обізнаністю лікарів про варіабельних зміни в зубощелепної системі, що наступають в результаті видалення зубів. Якщо при цьому коло скарг обмежений (у багатьох випадках втрата зубів, каріозне руйнування, погане пережовування їжі), а лікар не використовував або використав не в повному обсязі і недостатньо кваліфіковано стандартні і доступні методи дослідження, то практично помилка стає неминучою.

Об'єктивне обстеження проводиться за допомогою клінічних і спеціальних лабораторних методів і включає огляд, антропометричні вимірювання, пальпацію (обмацування), перкусію (вислуховування), аускультацію (прослуховування) і лабораторні (аналіз крові, сечі, слини, біоптатів і мазків, алергічні проби), рентгенологічні дослідження, міографії і реографію.

Поліклінічні дослідження проводять, як би продовжуючи розпитування хворого, так як отримані раніше відомості про суб'єктивні відчуття (чи є відчуття, і якого характеру і ступеня, наприклад, при пальпації або перкусії та т. П.) Вимагають перевірки. Об'єктивне дослідження обов'язково зумовлює знання не тільки симптомів захворювань, але також клінічної анатомії та варіацій індивідуальної будови органів зубощелепної системи (величина, форма, положення зубів, будова зубних рядів, види фізіологічного прикусу і т. П.), Функціональної анатомії і біомеханіки жування (зміщення нижньої щелепи, види оклюзій, функціональне призначення жувальних м'язів). Слід оцінювати рентгеноанатомія щелеп і скронево-нижньощелепного суглоба, склад крові, слини, сечі, гістологічну будову слизової оболонки порожнини рота.