Ерозивні пошкодження шлунка і тонкого кишечника (гастродуоденальні ерозії), медична практика
Ерозивно поразку шлунка. або ерозивний гастрит відноситься до досить поширеним захворюванням органів травлення. Ерозивні гастрити бувають гострі і хронічні.
Гострий ерозивний гастрит - це поверхневе ураження слизової оболонки шлунка. Розвивається він дуже швидко, особливо провокується різними стресами.
Хронічний ерозивний гастрит характеризується множинними ерозіями слизової оболонки шлунка на різних стадіях загоєння.
Серед безлічі захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) гастродуоденальні ерозії відносяться до числа найбільш поширених і найменш вивчених.
Гастродуоденальні ерозії - це поверхневі дефекти слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, що не виходять за межі її власної м'язової пластинки, які утворюються в осередках поверхневого некрозу і гояться без утворення сполучнотканинного рубця.
Ерозії слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки вперше були описані італійським анатомом Морганьи ще в 1761 році в праці «Про місце знаходження та причини хвороб, виявлених анатомом», заснованому на вивченні великого секційного матеріалу. В подальшому вивчення процесу ерозії слизової оболонки гастродуоденальної зони, головним чином як передвиразковий стану, знайшло відображення в працях К. Рокітанского (1842).
За пропозицією K. Kawai і співавт. 30 років тому стали розрізняти гострі (поверхневі, плоскі) і хронічні (повні, підняті, оспоподобние - варіоліформний) ерозії.
Гострі ерозії - це поверхневі дефекти слизової оболонки шлунка, переважно його дистального відділу, діаметр яких не перевищує 1-2 мм. Хронічні ерозії - це підносяться (підняті) ділянки слизової оболонки шлунка діаметром 3-7 мм, які мають округлу форму, нагадують папулу з пуповідним вдавлення в центрі, нерідко з наявністю на їх вершині невеликого виразки ( «зрілі» повні ерозії).
Етіологія і патогенез гастродуоденальних ерозій
Серед основних причин виникнення гострих ерозій важливу роль відіграють такі:
1) прийом лікарських засобів, включаючи нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), кортикостероїди, препарати дигіталісу, нітрофурани, толбутамід, верошпирон, етакринова кислоту;
2) алкогольна інтоксикація;
3) стресові впливу (опіки і обмороження, шок, поранення, політравма, психоемоційний стрес);
4) важка соматична патологія (декомпенсована недостатність кровообігу, хронічна ниркова і гепатоцелюлярна недостатність, захворювання крові, хронічні неспецифічні захворювання легенів);
5) захворювання ендокринної системи (гіперпаратиреоз, цукровий діабет, сепсис).
Вторинні хронічні ерозії виникають як еквівалент синдрому генералізованих циркуляторної-гіпоксичних розладів, зміненої імунної реактивності і обмінних процесів на тлі захворювань серцево-судинної системи і печінки, асоційованих з повними ерозіями з частотою до 75%. За даними Л.І. Аруін, у 19,1% хворих ерозії протікають на тлі хронічного гастриту, у решти поєднуються з іншими захворюваннями органів травної системи, в першу чергу з виразкою дванадцятипалої кишки (51%) і хронічний холецистит (13%).
Серед чинників, що мають значення у розвитку ерозій, вивчається роль Helicobacter pylori (Нр), дуоденогастрального рефлюксу, соляної кислоти, зниження цитопротекторних властивостей слизового гелю шлунка, мікроциркуляторних порушень в слизовій оболонці шлунка, імунних порушень, а також деяких гормонів.
Фактори ризику ерозії слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки
2. Більшість дослідників важливе значення надають порушень мікроциркуляції в патогенезі ерозій слизової оболонки шлунка. При рецидивуючих ерозивних гастритах у фазі ремісії порушення локальної і загальної мікроциркуляції відзначаються в 62 і 40% випадків відповідно в порівнянні з 38 і 24% у хворих на хронічний гастрит без ерозій, причому особливо виражені зміни виявлені при вивченні термінального кровотоку.
4. Багато дослідники наводять дані про порушення моторної функції шлунка і підвищення внутрішньопорожнинного тиску. що викликає спочатку функціональне, а потім органічне ураження органу з формуванням клінічної картини захворювання. Так, в роботі Е.В. Нікішин виявлена інтрагастральна і інтрадуоденального гіпертензія у 78% хворих ерозивні гастритом, а також відзначено переважання гіперкінетичного типу моторних порушень шлунка.
6. Останнім часом з'являється все більше робіт, які свідчать про значення порушень імунітету в розвитку хронічних ерозій шлунка.
8. Особливе місце серед причин виникнення гастродуоденальних ерозій займають нестероїдні протизапальні препарати. Гастродуоденальні виразки виникають у 20-25% хворих, які тривалий час приймають зазначені лікарські засоби, а ерозії слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки - більш ніж у 50% пацієнтів, при цьому ризик розвитку таких поразок зберігається протягом декількох місяців після припинення лікування.
Клінічна картина гастродуоденальних ерозій
Гострі ерозії мають чітко окреслений клінічнийсимптомокомплекс, на перший план виступають клінічні ознаки фонових захворювань. У 30-90% осіб молодого віку з незміненою слизовою оболонкою гострі ерозії можуть протікати безсимптомно або клінічні прояви досить мізерні і неспецифічні. Найчастіше виникає печія, відрижка кислим, вкрай рідко - тощаковой і «голодні» болі в епігастрії невисокої інтенсивності. Для гострих ерозій шлунка характерно відносно часте (до 4,5%) розвиток геморагічних ускладнень.
Для хронічних ерозій прояви диспептичного та больового абдомінального синдромів досить виражені і специфічні. Відрижка і печія спостерігаються у 75% хворих з хронічними ерозіями, часто поєднуються з почуттям тяжкості в правому підребер'ї і метеоризмом. Періодичні тощаковой і «голодні» болі в епігастрії, що спостерігаються у більшості хворих з хронічними ерозіями, часто іррадіюють в хребет. Причому, якщо у хворих молодого віку переважають ниючі і тупі болі, то в старшій віковій групі болю на тлі наростання почуття тяжкості в епігастрії носять переважно переймоподібниххарактер з розвитком на їх висоті нудоти, нестійкого стільця з переважанням закрепів.
Таким чином, в клінічній картині хронічних ерозій виявляється певна подібність з симптомами дуоденальної локалізації виразкового дефекту. Відзначено також досить часте формування виражених симптомів основних захворювань. До них відносяться захворювання серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця) і печінки (хронічний гепатит і цироз).
У той же час є роботи, які вказують на неспецифічність клінічної картини, яка складається з больових і диспептичних синдромів різного ступеня вираженості. Я.С. Циммерман і співавт. також вважають, що використовувати клінічні прояви з діагностичною метою в відношенні ерозивного гастриту неможливо.
Діагностика двох типів ерозій здійснюється за допомогою фіброгастродуоденоскопіческого дослідження. Однак повноцінне судження про характер ерозій можна скласти лише на підставі гістологічного дослідження.
Розвитку гострих ерозій зазвичай передують субепітеліальні геморагії петехіальні типу, але без порушення цілісності слизової оболонки шлунка, у зв'язку з чим їх нерідко описують як геморагічні ерозії. Під час гістологічного дослідження дефект слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки, як правило, неглибокий, але займає кілька валиків. Терміни епітелізації гострих ерозій не перевищують 2-7 днів.
Хронічні ерозії розташовуються в антральному відділі шлунка у вигляді ланцюжків, що йдуть у напрямку до воротаря, в кількості від 1 до 15. Глибина дефекту слизової оболонки при хронічних ерозіях майже така ж, як при гострому ерозірованіем, їх дно зазвичай утворюють залози, рідше - м'язова пластинка слизової оболонки. Морфологічно хронічні ерозії характеризуються наявністю коагуляционного некрозу, який нагадує фібриноїдний некроз при гострому ерозірованіем, але без типового для нього фіброзу країв. Гіперплазія пилорических залоз в зоні хронічної ерозії є причиною утворення тих підвищень, які служать ендоскопічним критерієм. В області дна повних ерозій виявляється грануляційна тканина, а в крайових відділах - дистрофічні і атрофічні зміни епітелію залоз.
Лікування гастродуоденальних ерозій
Терапія як гострих, так і хронічних ерозивних уражень шлунка передбачає насамперед усунення впливу несприятливих факторів екзогенного і ендогенного характеру, тобто усунення стресових впливів, нормалізацію режиму і якості харчування, відмова від куріння і вживання алкоголю, прийому препаратів з ульцерогенної властивостями.
Антисекреторні препарати призначені для лікування гастродуоденальних ерозій, особливо протікають з язвенноподобним проявами і вираженою гіперацидні. Застосовуються інгібітори протонної помпи (ІПП) - омепразол по 40 мг на добу. Можливе застосування блокаторів Н2-рецепторів (фамотидин по 40 мг на добу протягом 4-6 тижнів з поступовою відміною).
З огляду на часте виявлення в зоні ерозій Нр, рекомендується лікування антихелікобактерними засобами в складі потрійної або квадротерапии з використанням переважно де-Нола, який не тільки сприяє елімінації Нр, але і має протизапальну і захисну дію.
Рекомендації II Маастрихтського консенсусу в якості терапії першої лінії включали такі потрійні схеми лікування: ІПП у стандартній дозі 2 рази на добу (або ранітидин вісмуту цитрат) + кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу + амоксицилін по 1000 мг (або метронідазол по 500 мг) 2 рази на добу протягом 7 днів.
В якості терапії другої лінії використовувалася квадротерапія: ІПП у стандартній дозі 2 рази на добу + вісмуту субцитрат по 120 мг 4 рази на добу + тетрациклін по 500 мг 4 рази на добу + метронідазол по 500 мг 3 рази на добу.
ІІІ Маастрихтський консенсус вніс такі зміни в лікування хелікобактерної інфекції:
- терапія першої лінії: ІПП + кларитроміцин + амоксицилін (може використовуватися метронідазол при первинній резистентності до кларитроміцину в даному регіоні понад 15-20%);
- схема ІПП + амоксицилін + метронідазол (може використовуватися, якщо резистентність до метронідазолу в регіоні менше 40%);
- 14-денний призначення ерадикаційної терапії збільшує частоту ерадикації Нр на 9-12% в порівнянні з 7-денним курсом;
- квадротерапія з колоїдним вісмутом можна використовувати як альтернативу терапії першої лінії;
- в якості схеми ерадикації другої лінії зберегла своє значення квадротерапія на основі вісмуту як найбільш оптимальна.
У разі неефективності схем ерадикації першої і другої лінії ІІІ Маастрихтський консенсус пропонує практичного лікаря кілька прийнятних варіантів подальшої терапії. Можливе призначення високих доз амоксициліну (по 0,75 г 4 рази на добу протягом 14 днів) в комбінації з високими (4-кратними) дозами ІПП. Іншим варіантом може бути заміна метронідазолу в схемі квадротерапии фуразолидоном (100-200 мг 2 рази на добу). Альтернативною служить застосування комбінації ІПП з амоксициліном і рифабутином (300 мг на добу) або левофлоксацином (500 мг на добу). Оптимальним шляхом подолання резистентності Нр залишається підбір антибіотиків з урахуванням індивідуальної чутливості даного штаму Нр.
При НПЗП-гастропатії, згідно ІІІ Маастрихтським консенсусу, ризик розвитку ерозій і виразок шлунка і дванадцятипалої кишки у Нр-позитивних хворих вище, ніж у Нр-негативних. Проведення ерадикаційної терапії знижує ризик розвитку виразок і ерозій у хворих, в зв'язку з чим перед початком прийому зазначених препаратів необхідно проводити дослідження інфікованості Нр і в разі її підтвердження - призначати ерадикаційної терапію. Однак проведення однієї ерадикаційної терапії недостатньо для попередження розвитку НПЗП-гастропатій.
Антациди, особливо Маалокс, є ефективними засобами боротьби з дуоденогастрального рефлюксом. Безумовно, при класичній ГЕРХ антикислотний активність антацидів не може зрівнятися з такою ІПП. Але при наявності біліарного рефлюксу метою їх призначення є не тільки нейтралізація соляної кислоти, але і адсорбція жовчних кислот і лізолецітіна, а також підвищення стійкості слизової оболонки до дії агресивних чинників (цитопротекції). Цим вимогам відповідає, зокрема, препарат Маалокс, до складу якого входять гідроокис алюмінію і гідроксид магнію в співвідношенні 1. 1 (таблетки) і 1,1. 1 (суспензія). Маалоксадсорбірует лизолецитин і жовчні кислоти на 59-96%. Він володіє тривалим (до 4-6 годин) дією, адсорбує не тільки соляну кислоту, утворюючи з нею буферні з'єднання, але і пепсин, жовчні кислоти і лізолецітін. Відомо, що в шкідлива дія на слизову оболонку шлунка і стравоходу соляна кислота і компоненти жовчі конкурують за право вважатися більш агресивним агентом.
Цітопротектори. Відомо, що слизовий протекторний бар'єр шлунка має дві лінії захисту. Перша лінія включає слиз, шлункову і дуоденальную секрецію бікарбонатів, гидрофобную поверхню слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Другу лінію захисту утворює епітеліальний бар'єр. Апікальна поверхню покривного шлункового епітелію і міжклітинні з'єднання надзвичайно стійкі до зворотної дифузії іонів Н + завдяки наявності на їх базолатеральних поверхнях двох транспортних систем, що виводять іони Н + із слизової оболонки шлунка. Цілісність даного бар'єру регулюється шлунковими факторами зростання, одним з яких є трансформуючий фактор росту. До складу даного бар'єру входять тканинні субстанції, що містять сульфгідрильні групи (глутатіон- і тіолсодержащіе протеїни), які є потужними природними антиоксидантами, а також пастками для вільних радикалів водню і кисню. Третя лінія захисту включає нормальний кровотік, який сприяє елімінації іонів Н +, забезпечує енергією метаболічні процеси, підтримує першу і другу лінії захисту, а також регулює репаративні процеси в слизовій оболонці шлунка.
Для відновлення захисних властивостей слизової оболонки шлунка використовуються цітопротектори, наприклад, вентер, сукральфат. Маалокс також володіє цитопротекторних активністю, що є важливим в лікуванні ерозивних уражень гастродуоденальної зони як за рахунок утворення захисного шару препарату на поверхні епітелію, так і в результаті підвищення вироблення ендогенних простагландинів у слизовій оболонці шлунка. Магнію гідроксид підвищує резистентність слизової оболонки шлунка і підсилює слизеобразование, а алюмінію гідроксид створює захисну плівку і підсилює вироблення простагландинів. Комбінація алюмінію і магнію в препараті Маалокс забезпечує доповнення гами позитивних властивостей кожного антацидного компонента окремо і нівелювання негативних сторін алюмінію і магнію гідроксиду.
Значний клінічний ефект отриманий при лікуванні гастродуоденальних ерозій при призначенні по 800 мг на добу протягом 2-4 тижнів синтетичних ПГ енпростіл і мізопростолу, які покращують регіональний кровотік і мікроциркуляцію, стимулюють утворення слизисто-двокарбонатний бар'єру. Крім простагландинів, цітопротекторним дію мають також препарати вісмуту (в основному вісмуту Трікалі діцітрат - де-нол), сукральфат, пентоксифілін.
Препарати, що поліпшують мікроциркуляцію. Найбільшою ефективністю володіє трентал, поліпшує мікроциркуляцію, реологічні властивості крові і постачання тканин киснем. В одиничних роботах можна зустріти рекомендації про включення до схеми лікування хворих з хронічними ерозіями шлунка иммунокорректоров - Т-активіну по 100 мг на добу протягом 5-10 днів, В-Лейкина (людського рекомбінантного інтерлейкіну), Галавіта по 200 мг на добу протягом 5-10 днів. Є повідомлення про ефективність застосування при хронічних ерозіях шлунка опиоидного пептиду - даларгіну і солкосерила, особливо в комплексі з антисекреторними препаратами.
Таким чином, хронічні ерозії шлунка відрізняються рецидивуючим перебігом і, незважаючи на велику кількість медикаментозних засобів і схем їх застосування, часто резистентні до проведеної терапії.
Нерідко ефективність лікування хворих з хронічними ерозіями залишається низькою, в 24-25% випадків не вдається досягти клініко-ендоскопічної ремісії, що може привести до розвитку серйозних ускладнень. Все це свідчить про необхідність проведення більш глибоких досліджень етіології і патогенезу хронічних ерозій шлунка з дотриманням принципу комплексності. Це дозволить вибрати оптимальну схему лікування хворих і суттєво скоротити терміни епітелізації хронічних ерозій шлунка. Подальше динамічне спостереження дає можливість знизити частоту рецидивування хронічних ерозій і поліпшити якість життя пацієнтів.
Г.А. СОЛОВЙОВА, к.м.н. доцент, кафедра госпітальної терапії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця
Журнал «Внутрішня медицина»