Досвід роботи в системі обов’язкового медичного страхування в 36 регіонах рф
Про наявність проблем і високий відсоток негативного ставлення до системи ОМС як з боку виробників медичних послуг, так і серед споживачів медичних послуг вже кілька років говорять не тільки на медичних конференціях, а й на більш високих рівнях МОЗ та засіданнях Уряду.
Акумулюючи досвід роботи у великій кількості регіонів, можна виділити наступні проблеми по роботі в системі ОМС:
1. Відсутність критеріїв і правил розподілу обсягів і порядку за термінами повідомлення ТФМОС медичних організацій про виділених обсягах.
Наприклад, по порядку і термінів інформування медичної організації про виділення їй обсягів надання медичної допомоги, немає розуміння за формою і термінами такого повідомлення.
І часто буває так, що терміни офіційного інформування щодо розподілу обсягів і терміни початку надання допомоги мають розрив до декількох місяців.
Вчинено не зрозуміло за яким принципом, за якими критеріями розподіляються обсяги медичної допомоги.
Відсутність правил і порядку створює поживний ґрунт для розквіту корупції і суб'єктивізму в питаннях розподілу обсягів ОМС.
2. Наявність регіональних відмінностей в класифікації медичних послуг і їх тарифікації.
В інших регіонах і таких більшість (Липецьк, Біла Церква, Прилуки, Одеса, Лубни, Південно-Сахалінськ), наведена деталізація відсутня. Воліють виділяти тільки дві медичні послуги: МРТ і МРТ з контрастуванням, без встановлення конкретної галузі дослідження і, відповідно, тариф також розробляється тільки щодо двох видів діагностики: МРТ і МРТ з контрастуванням. При цьому, при наданні такої послуги як «МРТ» фактично підлягає скануванню певна область дослідження, зазначена в напрямку лікаря. Однак оплата, неважливо, що підлягало скануванню «головний мозок» або «молочні залози» - однакова. Тоді як послуга «МРТ молочних залоз» більш складна, дорожча ніж послуга «МРТ головного мозку».
Зрозуміло, що подібна ситуація мотивує організації не брати важкі дослідження, отримуючи за цю роботу ту ж суму, що і за набагато більш легкий випадок.
3. Відсутність єдиних правил розрахунку тарифів на види медичних послуг.
Правилами обов'язкового медичного страхування затверджена «Методика розрахунку тарифу на оплату медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням». Наказ ФФОМС «Про встановлення Вимог до структури та змісту тарифної угоди» також закріплює правила щодо встановлення розміру та структури тарифу на оплату медичної допомоги.
Але незважаючи на наявність документів, що регламентують питання тарифікації, зазначені вище федеральні нормативні акти, наділяють правом кожен регіон самостійно формувати тарифи ОМС.
А через відсутність єдиних правил розрахунку тарифів в різних суб'ектахУкаіни спостерігається істотна різниця в встановлених тарифах на одні і ті ж медичні послуги.
Багато компаній, що працюють в ОМС в різних регіонах РФ, не можуть зрозуміти, як складається тариф на МРТ за програмою державних гарантій надання мед.допомоги.
4. Вимога ведення окремого обліку.
Відповідно до ст.20 ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування в Укаїни» медичні організації зобов'язані використовувати кошти обов'язкового медичного страхування, отримані за надану медичну допомогу, відповідно до програм обов'язкового медичного страхування.
Разом з тим, медична організація, надаючи послуги в системі ОМС в одному звітному періоді, грошові кошти за послугу отримує в іншому звітному періоді. При цьому з метою забезпечення поточної виробничої та господарської діяльності підприємствам необхідно своєчасно перераховувати грошові кошти на оплату: орендних і комунальних платежів, ФОП і податків з ФОП, закупівлю витратних матеріалів, інших витрат, безпосередньо пов'язаних з господарською і виробничою діяльністю підприємства.
Несвоєчасна оплата перерахованих вище витрат тягне за собою відсутність матеріалів для проведення послуг з ОМС та комерційних послуг, а також порушення цивільного, податкового та трудового законодавства, що може призвести до збитків і судових витрат.
Для виконання зобов'язань, організація перераховує кошти з основного (комерційного) розрахункового рахунку. Але, в подальшому на практиці ми стикаємося з питанням про можливість відшкодування понесених витрат коштами, отриманими від страхової медичної організації за послугу, надану по ОМС.
Виділення окремого розрахункового рахунку для отримання грошей від страхових мед.організацій за послуги, надані по ОМС і оплати з нього частини зобов'язань перед контрагентами комерційної організації, ускладнює облік і взаємини з підрядниками і постачальниками.
5. Цільове використання грошей за надані послуги.
Про цю проблему говорять всі комерційні організації. Чинним законодавством наказано строго цільове використання коштів за надану медичну допомогу.
У ряді регіонів структура тарифів представлена постатейно (статті витрат) в процентному відношенні від тарифу.
При цьому у всіх регіонах структура собівартості розрізняється. У деяких регіонах за статтею ФОП ми не маємо право платити окладну частина, тільки нарахування премій наприклад: Мукачево, Конотоп.
АЛЕ, є регіони, в яких немає структури тарифів (Южно-Сахалінськ, Біла Церква). Є статті витрат, на які ми можемо витрачати цільові кошти, але немає вимог в якому співвідношенні.
Крім цього, структура тарифу не містить в собі ряду статей витрат (наприклад, як інвестиційна складова), які несе комерційна організація.
ОМС за своєю суттю націлене на доступність отримання громадянами України медичної допомоги, а не прокачування і подальше контролювання витрачання грошових коштів.
Договір на надання і оплату медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням (ст. 39 закону № 326-ФЗ) є різновидом договору надання послуг (ст. 779 ЦК України). За договором возмездного надання послуг виконавець зобов'язується за завданням замовника надати послуги (здійснити певні дії або здійснити певну діяльність), а замовник зобов'язується оплатити ці послуги (ч. 1 ст. 779 ЦК України). Кошти, що надійшли в оплату послуг, є власністю виконавця. Власник має право на свій розсуд вчиняти щодо належного йому майна будь-які дії, що не суперечать закону (ч. 2 ст. 209 ЦК України).
В цілому цивільно-правові відносини засновані на принципі еквівалентного обміну. І в силу цього принципу медичні організації повинні, щонайменше, відшкодовувати свої витрати, пов'язані з наданням медичної допомоги в системі ОМС
Регулювання державою використання комерційним центром грошових коштів, отриманих від надання послуги і неважливо, як це послуга надана за програмою державних гарантій або на платній основі шляхом укладення договору, є втручанням в господарську діяльність суб'єкта, що суперечить і нормам Конституції РФ, і нормам Цивільного законодавства.
Медичні організації надають медичну допомогу в рамках цивільно-правових договорів, в рамках яких вони повинні забезпечити необхідні обсяги і якість надання медичної допомоги. Саме це і є предметом договору, саме це і повинно контролюватися. А як і куди використати кошти - це справа самої медичної організації.
У зв'язку з вищевикладеним, пропонуємо Міністерству охорони здоров'я РФ
1. Розробити правила і прозорі критерії розподілу обсягів.
2. Визначити і впровадити єдиний підхід до формування нормативів і зрозумілу систему розрахунку тарифів.
3. Підготувати проект змін до ФЗ №326, виключивши норму про нецільове використання коштів обов'язкового медичного страхування. Це рішення законодавця започаткує процес формування по справжньому конкурентного середовища в сфері охорони здоров'я і значному припливу приватних інвестицій в галузь. В кінцевому підсумку від цього виграє держава і суспільство.
4. Скасувати окремий облік і контроль за витрачанням коштів, тому що медична організація є комерційною структурою і може витрачати кошти на свій розсуд.
Латишева Олена Юріївна - Голова Правління (основний власник) Групи медичних компаній «Експерт». Група «Експерт» пропонує медичні послуги, в т.ч. послуги магнітно-резонансної томографії в 34 регіонах РФ, а також інжинірингову службу, проведення ремонту та обслуговування медичного обладнання