Досягнення в лікуванні, попередження рестенозов

До епохи стентів численні спроби механічного та лікарського попередження рестенозов здійснювалися, але безрезультатно. Хоча і застосовувалися різні способи по руйнуванню атеросклеротичних бляшок, най успішними вважалися процедури, при яких рестеноз виникав протягом 6 міс у 50% випадків.

Процес рестенозірованія після балонної ангіопластики і будь-якого механічного втручання, крім стентування, являє собою комплекс відновлювальних процесів після пошкодження, в результаті якого відбувається проліферація інтими і ремоделювання судини. Імплантація металевого стента мінімізує ушкодження стінки судини, тим самим зменшуючи ймовірність розвитку клінічного рестеноза і знижуючи необхідність в проведенні повторної операції з приводу рецидиву симптомів. У той же час, імплантація металевого стента викликає проліферацію неоінтими.

Таким чином, при імплантації стентів в дрібні судини, з протяжним пошкодженням, відбувається рестеноз, що досягає рівня 30%. Крім того, рестеноз в зоні імплантації стента важко піддається лікуванню, і з кожною новою процедурою частота рестенозу збільшується на 19-83%. Це виникає в разі походження дифузного або проліферативного рестеноза. Внаслідок того що в основі рестеноза в зоні імплантації стентів лежить проліферації неоінтими, знайшло успішне застосування внутрисердечное опромінення як γ-, так і β-променями.

Проте довгострокові результати такої терапії (брахітерапії) були асоційовані з надзвичайно високими темпами тромбозу стента і пізньої оклюзії судини, імовірно, через уповільнення процесів відновлення ендотелію. Використання судинного опромінення, що застосовується під час імплантації стента з метою попередження пізньої проліферації неоінтими всередині стента, було припинено в результаті розвитку ускладнень: гострого і пізнього тромбозу стентів.

В даний час стенти (DES) з лікарським покриттям витісняють прості металеві стенти (BMS). Їх металеві основи покриті полімерними сполуками, що містять менше 0,1 мг цитотоксичних і протизапальних компонентів (наприклад, паклітаксел, сиролімус, еверолімус), зникаючими поступово протягом перших тижнів після імплантації стентів. Три препарату показали однакові позитивні ефекти в дослідженнях з DES (паклітаксел, сиролімус і його похідне еверолімус).

Застосування останнім часом спеціальних пристосувань дозволило скоротити як рівень ангіографічних рестенозов, так і необхідність вдаватися до повторних втручань внаслідок рецидиву симптомів більш ніж на 60%. Частота зафіксованих випадків виникнення важких побічних ефектів, що включають необхідність повторного втручання, за останні 9 міс коливається в межах 7,1-0,3% з стентами з лікарським покриттям (DES) в порівнянні з рівнем 13,3-18,9% з простими стентами (BMS). Сучасні рекомендації по використанню DES представлені в європейських рекомендаціях по ЧПА.

Інший напрямок полягає в збільшенні частоти використання прямого стентування, тобто здійсненні імплантації стентів без попередньої балонної дилатації. Експерименти на тваринах підтвердили той факт, що при прямому стентування не відбувається пошкодження судинної стінки і менше пошкоджується ендотелій. Якщо пряме стентування здійснюється з DES, то частота рестенозов зменшується до 2%.

Недолік імплантації стентів полягає в наявності ризику тромбозу стента, який призводить до високої смертності на госпітальному етапі. Частота виникнення тромбозу стентів протягом першого року 2%, і додається на 0,5% з кожним прожитим роком. Ризик тромбозу стентів DES більше, ніж BMS. Високий ризик тромбозу, асоційований з імплантацією DES, однак, не призводить до збільшення рівня смертності і розвитку ІМ (рис. 1).

Таким чином, значно зменшуючи ризик рестенозу в порівнянні зі звичайними стентами, стенти з лікарським покриттям безпосередньо зменшують ризик летального результату і нефатального ІМ, тим самим компенсуючи ризик тромбозу стента. У сукупності метааналізи і клінічні дослідження вказують на той факт, що імплантація DES незначно зменшує рівень серйозних кардіальних ускладнень, таких як летальний результат і ІМ, при порівнянні з імплантацією BMS.

Мал. 1. Метаанализ з порівнянням способів лікування. Пряме порівняння результатів клінічних досліджень, отриманих за умови збереження випадкового розподілу пацієнтів за групами (рандомізації). Ризик ІМ і смерті або ІМ був однаковий для стентів, що виділяють сиролімус (SES), паклітаксел (PES) і звичайних металевих стентів (BMS), як у пацієнтів з діабетом, так і без діабету.

Таким чином, при наявності високого ризику рестенозу слід використовувати стенти з лікарським покриттям. При імплантації стентів з лікарським покриттям необхідна пролонгована подвійна антикоагулянтна терапія.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina і Gaetano A. Lanza

Хронічна ішемічна хвороба серця