Доказова кардіологія в розрізі медицини доказів

- Олександре Миколайовичу, з одного боку, лікар сьогодні має можливість впроваджувати в практику принципи, закладені в так званій evidence-based medicine, з іншого - відкритим залишається питання вибору оптимальної терапевтичної стратегії з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта. Що привело до такої ситуації?

- Справа в тому, що багатоцентрові рандомізовані контрольовані дослідження дають результати, що відображають ситуацію якогось «усередненого» пацієнта, і налаштовують лікаря на прийняття об'єктивно доведеного, обґрунтованого рішення. Такий підхід не враховує індивідуальних особливостей перебігу захворювання, а тому стратегія лікування не завжди достатньо ефективна.

Важливо враховувати і можливості, що дозволяють або не дозволяють лікарю застосовувати один з методів лікування і адекватно контролювати його проведення. Так, наприклад, призначення непрямих антикоагулянтів вимагає досить часто контролю їх активності не тільки з метою оцінки ефективності терапії, але і ризику розвитку геморагічних ускладнень. Для зниження ризику ускладнень слід ретельно збирати анамнез, виходячи з результатів лабораторних досліджень, використовувати загальноприйнятий метод оцінки - міжнародний нормалізаційний індекс. З огляду на реалії сучасної дійсності здійснити такий підхід, навіть при наявності всіх доведених показань до застосування непрямих антикоагулянтів, у багатьох випадках просто неможливо. Таким чином, рішення лікаря про призначення препаратів цього ряду при мерехтінні передсердь у хворого з високим ризиком тромботичних ускладнень в чому визначається не результатами доказової медицини та рекомендаціями кардіологічних товариств, а більше базується на оцінці клінічного статусу пацієнта, його бажанні та можливостях.

Так, можна говорити про те, що за допомогою емпіричних спостережень, фізіологічних досліджень, одиничних невеликих рандомізованих клінічних досліджень (РСІ), систематичних оглядів строго контрольованих випробувань, даних метааналізу сучасна медична наука має в своєму розпорядженні величезними знаннями. Всі вони в сукупності представляють собою ієрархію доказів для прийняття клінічного рішення.

Однак дані, отримані на високих рівнях ієрархії, я маю на увазі широкомасштабні РСІ і комплексний метааналіз, не завжди є основою для експертного рішення. Оцінюючи результати невеликих рандомізованих і нерандомізованих досліджень, які можуть бути в основі рекомендацій, необхідно брати до уваги невелику кількість спостережень, велику варіабельність показників і клінічних результатів, часта відсутність об'єктивізації клінічного діагнозу, тяжкість стану хворих і т.д. З цього можна зробити висновок - усі отримані докази «найправильнішою» медичної діяльності мають обмеження і про це слід пам'ятати.

- Вважається, що в ідеалі результати досліджень на всіх рівнях доказової медицини повинні бути порівняні. Це так?

- Так, але результати рандомізованих досліджень теж можуть різнитися між собою. Тому для прийняття самостійного рішення лікар повинен використовувати найвищий рівень доказів щодо діагностики та лікування певного захворювання. Цей принцип покладено в основу сучасних рекомендацій, де всі положення класифіковані відповідно до ступеня доведеності: базуються на результатах кількох великих рандомізованих клінічних досліджень, метааналізу багатьох рандомізованих досліджень або результатах хоча б одного з них; засновані на результатах одного і більше НЕРАНДОМІЗОВАНОГО дослідження високої якості; на думці експертів при відсутності даних якісних клінічних досліджень.

Зокрема, багатоцентрове рандомізоване дослідження CURE, про який ми багато говорили, показало значну перевагу комбінованої терапії антитромбоцитарними засобами, що включали препарат Плавикс (клопідогрель) компанії Санофі-Сінтелабо і аспірин, над монотерапією аспірином. Результати субаналізів показали, що комбінація Плавіксу з аспірином у дозі менше 100 мг має таку ж клінічною ефективністю, що і комбінація з аспірином у дозі 250-375-500 мг, але ризик кровотеч при використанні невеликої дози аспірину зменшується в 4 рази.

Мені хотілося б особливий акцент зробити на тому, що Плавикс реально покращує віддалені результати лікування особливо у тих хворих, які після виписки зі стаціонару продовжують приймати препарат протягом тривалого часу. Це дуже важливо, оскільки до теперішнього часу головною проблемою невідкладної кардіології залишається питання вибору оптимального і безпечного лікування, яке було б ефективним не тільки під час лікування в стаціонарі. Доведена ефективність Плавіксу щодо впливу на віддалені результати, дає привід сподіватися на те, що у нас з'явився реальний шанс покращувати прогноз життя у хворих з нестабільною стенокардією.

- Крім того, що Плавикс повинен бути використаний в якості базисного препарату, яку ще нову інформацію містять останні Європейські рекомендації?

- У число специфічних біохімічних кардіальних маркерів пошкодження міокарда, таких як кардіальні тропоніни, МВ-фракція КФК, міоглобін включені показники системної запальної відповіді: С-реактивний протеїн, фібриноген, інтерлейкін-6, а також порушення функції нирок (знижений кліренс креатиніну). У дослідженнях чітко показано, що високий показник С-реактивного протеїну характеризує високий ризик розвитку інфаркту, стенокардії та смерті при ОКС. У нашому відділенні проведено дослідження, де понад ніж у 200 хворих нестабільною стенокардією ці дані знайшли беззастережне підтвердження.

- Як експерт Європейського товариства кардіологів, які проблеми ви вважаєте повинні бути вирішені в Україні в першу чергу з тим, щоб загальноприйнята концепція доказової медицини гармонійно увійшла в практику лікаря?

- Для прийняття клінічного рішення необхідно проведення клінічної експертизи стану хворого, заснованої на вираженості порушень, наявності прогностично значущих параметрів. Такий підхід важливий з точки зору вибору ступеня агресивності лікування, а також залучення хворого в сам процес прийняття рішення. Це надзвичайно важливо для успішного виконання як терапевтичної, так і інтервенційної процедури. Разом з тим, до єдиної думки щодо того, яким чином повинен залучатися хворий до прийняття рішення, до сих пір не прийшли. Мабуть, в різних країнах з різними системами надання медичної допомоги він буде різним. Досвід проведення міжнародних РСІ свідчить у тому, що письмова згода хворого на 20% підвищує його прихильність до лікування, ніж при традиційному інформуванні пацієнта лікарем.

Якщо виходити з концепції доказової медицини, коли кожен лікар стосовно конкретному хворому здійснює тільки ті втручання, ефективність яких доведена на високому методичному рівні, то така модель практично не враховує важливої ​​ролі суспільства, держави, системи організації охорони здоров'я, яку вони грають. Я вже торкався цієї теми, наводячи приклад про призначення непрямих антикоагулянтів. Те ж саме можна сказати про проведення тромболітичної терапії та первинної ангіопластики при інфаркті міо-карда, імплантації кардіовертерів-дефібриляторів у хворих з високим ризиком раптової смерті аритмічного, а також при гіполіпідемічної терапії після перенесеної коронарної катастрофи і т.д. Згідно Європейським рекомендаціям по нестабільної стенокардії принциповий підхід полягає в тому, що хворим високого ризику з нестабільною стенокардією, інфарктом міокарда без підйому сегмента ST показана коронарографія. В Україні таких лабораторій небагато. Грунтуючись на європейських рекомендаціях, ми говоримо про необхідність визначення тропонінів з тим, щоб вчасно діагностувати у хворих мінімальне пошкодження міокарда і проводити більш агресивну терапію, що в подальшому дає їм реальний шанс вижити. Але розуміючи ситуацію, знову-таки стикаємося з проблемою нестачі обладнання.

Таким чином, можна налаштовувати пацієнтів на проведення певної процедури або методу лікування, які доведені на самому високому методичному рівні, але не можуть бути реалізовані через відсутність покриття витрат за рахунок держави, страхових компаній або коштів самого хворого. І це стосується не тільки України. Всі країни використовують дані доказової медицини з урахуванням особливостей своєї фармакоекономіки. Наприклад, у Франції хворому, що надійшов в стаціонар, проводять коронарографію без стрес-тестування для оцінки ризику, тому що страхові компанії покривають витрати лише на коронарографію. У США гепарини призначають лише два дні, хоча є дослідження, яке показало, що пролонгування гепаринотерапии до семи днів значно зменшує у хворих ризик розвитку постінфарктної стенокардії. Причина - та ж.

Сьогодні нашим клініцистам вкрай необхідно підвищувати рівень знань. Потрібно не тільки досконально знати рекомендації, висновки досліджень. Важливіше вміти застосовувати їх в кожній конкретній клінічній ситуації. Це і є справжнє лікарське мистецтво. А такий ємною бази знань у більшості лікарів, на жаль, немає. Так, ми Новомосковськ лекції, робимо доповіді, говоримо про якісь загальноприйнятих речах, які студенти ще в інституті повинні знати, але для того, щоб лікар усвідомлено підходив до вищесказаним положенням, потрібно базове навчання, побудоване на принципах сучасної доказової медицини. Повинен бути доступ до пошукових систем, з тим, щоб в будь-якій області медицини лікар міг знайти для себе щось нове. Ну, і вкрай важливо готувати фахівців кардіологічного профілю в умовах роботи спеціалізованих відділень протягом більш тривалого періоду, ніж це прийнято у нас, з наступною сертифікацією фахівців. У цій підготовці та сертифікації необхідна участь експертів Товариства кардіологів. Ось тоді наші лікарі почнуть усвідомлювати ідеологію evidence-based medicine і розумно, що не наосліп, використовувати рекомендації, висновки досліджень, метааналізу і тоді можна буде вважати деякі питання знятими. Відомий вчений-кардіолог, професор Е. Браунвальд після того, як були розглянуті Європейські рекомендації, сказав, що рекомендації - НЕ постулат і не постанова суду. Тільки коли знання, закладені в них, потрапляють на сприятливий грунт, починають з'являтися сходи.

Філософія і методологія надання якісної медичної допомоги хворим, засновані на достовірних результатах досліджень, продовжують розвиватися у всьому світі. Вдосконалення та впровадження найбільш ефективних методів лікування будуть і повинні сприяти нові наукові відомості, ємні бази даних, подальша розробка підходів до уніфікації та використання клінічної експертизи для інтеграції всебічної інформації про хворого, а також залучення пацієнта і суспільства в процес прийняття рішення і відповідальності за його реалізацію .