Динамічна кишкова непрохідність

Цей розділ факультетської хірургії ставитися до тих, які студенти відповідають на іспиті найгірше або взагалі не відповідають. Насправді в ньому немає нічого складного. Не полінуйтеся прочитати і у вас все вийде.

Динамічна непрохідність не пов'язана з механічними чинниками, що перешкоджають руху харчового вмісту (хімусу), а обумовлена ​​порушенням моторики кишечника. За механізмом вона ділитися на паралітичний (найчастіша) і спастичний (більш рідкісна).

Паралітична непрохідність майже завжди викликається іншими захворюваннями, тобто є вторинною. При паралітичної непрохідності припиняється перистальтика кишечника і пасаж його вмісту, паралельно виникає венозний застій в стінці кишки і порушується всмоктування. Теоретично при сильному здутті живота може виникнути порушення кровообігу кишкової стінки і її некроз, але таке буває вкрай рідко, тому паралітична непрохідність лікуватися консервативно.

Основний механізм - це підвищення тонусу симпатичної нервової системи, при цьому сповільнюється перистальтики з одночасним розширенням сфінктерів воротаря і баугиниевой заслінки між тонкою і товстою кишкою.

Причини паралітичної непрохідності:

1. Поразка самої симпатичної нервової системи на одному з її рівнів.

Перший рівень - це роздратування і пошкодження аутохтонних сплетінь в самій стінці кишки. Основна причина цього - їх запалення при перитоніті. а також грубі маніпуляції з кишкою під час операції. Можливе ураження цих сплетінь при порушенні кровопостачання в кишкової стінки при здутті і здавленні кишки.

Другий рівень - це запалення і здавлення нервових сплетінь. розташованих забрюшинно. надчеревній вузол, Ауербаховского і мейснеровском сплетення. Найбільш часто це відбувається при панкреатитах, панкреонекрозу, розривах і гематомах підшлункової залози. Як відомо підшлункова залоза розташована забрюшинно і її запалення швидко поширюється на нервові сплетення, що часто викликає парез кишечника. Так одним з класичних проявів панкреатиту є «симптом сторожовий петлі» - здуття кишечника у верхній половині живота.

Третій рівень - це хребет і спинномозкові нерви, їх пошкодження та здавлення виникає при переломах тіл хребців, паравертебральних гематомах.

Рефлекторна паралітична непрохідність може виникати при: переломі ребер, завороту сальника, завороту яєчка, перекручування яєчника.

Водно-електролітні порушення, в першу чергу втрата організмом калію, без якого не працює калій-натрієвий насос і сама м'язова клітина.

Інтоксикація, наприклад токсемия при опікової хвороби.

Отруєння опіатами (героїн), про проблеми з кишечником знає будь-який наркоман.

І деякі інші причини: уремія (ГНН та ХНН), запалення легенів, менінгіт.

Клінічна картина. При паралітичної непрохідності болю з'являються поступово, вони носять ниючий характер і не бувають переймоподібним. Іноді болю зовсім відсутні, але хворі скаржаться на розпирання, яке супроводжується рівномірним здуттям живота. Здуття може дуже довго наростати (на відміну від механічної, коли здуття завжди зупиняється на якомусь рівні) і стати дуже сильним, живіт не лопне, але на кишках може бути розірвана серозна поверхню (вісцеральна очеревина). Через 1-2 діб може з'явитися блювання, ще пізніше з'являються ознаки інтоксикації і зневоднення.

При огляді: живіт роздутий, на відміну від механічної непрохідності здуття носить рівномірний характер, при пальпації живіт м'який і безболісний. При аускультації перистальтики немає - «гробова тиша». При пальпації і переміщенні кишкових петель виникає дзвінкий, металевий плескіт.

Р-логічно переважає здуття кишечника. Роздутий, як тонкий, так і товстий кишечник, є чаші Клойбера, але кількість газу переважає над кількістю рідини. Діафрагма високо піднята. Ще Р-картина відрізняється постійністю і не змінюється по кілька діб.

Лікування: Консервативне, операція може бути зроблена тільки з приводу основного захворювання: перитоніт, панкреонекроз, гематома та ін.

1. Лікування основного захворювання!

2. Речовини збудливі перистальтику кишок (прозерин, пітуїтрин); перидуральная анастезія.

3. Нормалізація електролітних порушень (введення К, поляризующей суміші).

4. Клізми: очисні, сифонні, гіпертонічні.

5. Декомпресія кишечника: зондування шлунка, постійна аспірація, газоотводние трубки в пряму кишку і ін.

СПАСТІЧЕСКАЯкішечная непрохідність. Найрідкісніша форма непрохідності. Іноді вона передує паралітичної непрохідності та, як це не парадоксально звучить, є предфазой паралітичної непрохідності. Так відбувається при травмах хребта або пошкодженні гангліїв в черевній порожнині. На початку виникає потужний спазм кишечника, який змінюється глибоким парезом кишечника.

Етіологія. Причинами спастичної непрохідності є:

1. Отруєння солями важких металів (свинець). У Тюмені одним джерел хворих зі «свинцевою колькою» був акумуляторний завод, коли при утилізації старих акумуляторів їх розбивали кувалдами і солі свинцю потрапляли в легені, в рот і на одяг.

2. Сильний спазм кишечника може виникнути в психіатричній практиці при істеричному синдромі. перевага це молоді жінки.

3. Спазм кишечника може виникати без видимої причини і мати самостійне значення. Такі явища називаються кишкової колькою. хворі з кишковою колькою під виглядом хворих з гострою хірургічною патологією (о. апендицит і т. п.) звертаються до приймальних відділень і навіть іноді піддаються непотрібних операцій.

Якщо такий хворий потрапив на операційний стіл (швидше за все через діагностичної помилку) в черевній порожнині можна побачити повністю або частково спазмованих кишечник. При сильному спазмі кишечник стискається до товщини олівця, вище зони спазму кишечник може бути розширено.

Клінічна картина. Зазвичай це молоді люди. Початок раптовий, болі сильні переймоподібні або постійні, по всьому животу. Хворий неспокійний, кидається. Затримка стільця і ​​газів. При цьому загальні прояви відсутні, немає гемодинамічних розладів (падіння артеріального тиску, тахікардії), немає інтоксикації і зневоднення. Лабораторні показники не змінюються.

Живіт не роздутий, іноді він навпаки втягнутий - човноподібний живіт. При пальпації напруження, симптоми подразнення очеревини і хворобливість відсутні. На Р-грамі зазвичай також немає патологічних змін, лише іноді є рідкісні дрібні чаші. Правильної діагностики сприяє швидкий ефект від призначення спазмолітиків.

Лікування. Оперативне лікування не тільки марно, але й небезпечно, так як може збільшити ризик погіршення стану хворого. Застосовують спазмолітики і знеболюючі. Раніше для цих цілей широко використовувалися «новокаїнові блокади» ця година від них практично повністю відмовилися. За свідченнями використовують детаксікаціонную інфузійну терапію, заповнюють водно-електролітні порушення (в першу чергу К); застосовують місцеве тепло, клізми.

Крім чисто динамічної непрохідності виділяють змішані форми, в тому плані, що вони несуть в собі елементи динамічної і механічної непрохідності. До них відносяться:

Спайкова хвороба. Крім штранг, що викликають странгуляционную непрохідність (описана вище), в черевній порожнині після операції часто розвиваються площинні спайки, які як килим покривають кишкові петлі, при цьому з кишок можуть утворюватися великі конгломерати. Виглядає це досить зловісно, ​​але людини ніщо не турбує, він без проблем їсть і п'є все підряд. Але в один прекрасний момент спайки запалилися (захворіли і запалилися, як може запалитися будь-яка жива тканина). Запалення зі спайок поширюється на кишкові петлі і викликає їх парез. У цей момент непрохідність носить паралітичний характер і може бути вилікувана консервативно. Для цих цілей призначають: В / В гідрокортизон (придушить запальний процес), К, глюкозу в складі поляризующей суміші; проводять стимуляцію кишечника за допомогою В / В ведення гіпертонічного розчину (10% NaCl), прозерина, гіпертонічної клізми. Якщо дозволити паралітичну непрохідність не вдається, то вона з часом перетворюється в механічну, що потребують оперативного лікування.

Цікаво, що якщо у людини з'являється загострення спайкової хвороби (запалення спайок в черевній порожнині), то одночасно можна виявити і запалення рубців передньої черевної стінки, вони починають хворіти, з'являється свербіж і гіперемія по ходу рубця.

Глистяні інвазії (аскаридоз). При масивної інвазії аскариди утворюють численні клубки, які випирають через кишкову стінку. Механічний характер непрохідності здається безперечним. І все ж найбільше важить токсини, які виробляють паразити, ці токсини викликають парез кишечника на тлі якого аскариди збираються у великі клубки. Рідкісний вид непрохідності, за 34 роки роботи я особисто бачив тільки два таких випадки.