Дифузно-багатовузловий токсичний зоб ii ст - історія хвороби

студент 402 гр. Л.Ф.

а). Основне захворювання: дифузно-багатовузловий токсичний зоб II ст .;

б). Супутні захворювання: порушення толерантності до вуглеводів;

в). Ускладнення основного захворювання: тиреотоксикоз II ст. Тиреотоксичне серце.

1. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

1.1.Жалоби хворий під час вступу. Скарги на відчуття серцебиття протягом усього дня, періодично з'являється відчуття жару (1-2 рази на тиждень), підвищену пітливість, рідкий стілець (3-4 рази на тиждень), виражену загальну слабкість, запаморочення, тривожність, часті зміни настрою, поверхневий переривчастий сон, безсоння, схуднення на 1-2 кг за останні 2 місяці, підйоми артеріального тиску до180 / 135 мм рт. ст. 1-2 рази на тиждень.

На день курації є скарги на почуття серцебиття, з'являється 1-2 рази на добу (зазвичай до вечора), пітливість, загальну слабкість, запаморочення, тривожність, порушення сну.

Стан хворої покращився: почуття серцебиття і тахікардія стали непостійними, знизилося артеріальний тиск, зменшилася слабкість.

У перспективі - оперативне лікування.

2. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Шкідливі звички відсутні. Спадковість по захворюваннях щитовидної залози не обтяжена. У родичів були відсутні туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, психічні хвороби і злоякісні новоутворення.

У 26 років народила сина. Вагітність протікала без особливостей, пологи пройшли без ускладнень. Менопауза з 55 років.

Алергологічний анамнез: непереносимість нікотинової кислоти, піридоксину; на харчові продукти алергічних проявів не виявлено. Переливання крові не проводилося.

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД ХВОРОГО

Загальний стан задовільний. Положення активне. Свідомість ясна. Хода впевнена. Постава пряма. Вираз обличчя звичайне, відзначається незначна гипомимия. Форма голови не змінена. Квадратного, баштового черепа немає, розм'якшення кісток черепа відсутня. Мозковий череп переважає над лицьовим.

Очні щілини розташовані симетрично. Слизова склери, кон'юнктиви фізіологічної забарвлення. Зіниці однакові, правильної форми. Пряма реакція на світло жива, співдружніх. Симптоми Грефе, Крауса негативні. Позитивні симптоми Мебіуса, Штельвага, симптом «гнівного погляду». Ністагм відсутній.

Спинка носа: западання немає; викривлення носової перегородки, дефекти, сідлоподібний ніс відсутні. Крила носа в акті дихання участі не беруть. Носогубні складки симетричні. Кути губ знаходяться на одному рівні; тріщин, заїду, висипань немає. Губи фізіологічної забарвлення.

Мова висовується по серединній лінії, є білий наліт; сосочкивиражені, відбитків зубів немає. Задня стінка глотки гладка, блискуча, фізіологічної забарвлення; нальотів, крововиливів немає.

Небо фізіологічної забарвлення, нальотів, крововиливів немає. Мигдалини фізіологічної забарвлення, нальотів крововиливів, гнійних пробок, гнійників лакунах немає.

Десни рожеві, кровоточивості, гноетечения немає.

Зуби: каріозні поразки відсутні, зубних протезів немає, все зуби присутні.

Шия середніх розмірів, відзначається збільшення шиї в проекції щитовидної залози (візуально визначається зоб). Кровонаповнення судин шиї нормальне; кривошиї, обмеження руху немає; коміра Стокса, намиста Венери немає.

Візуально визначається збільшення щитовидної залози. При пальпації щитовидна залоза дифузно збільшена, горбиста, безболісна, рухлива, визначаються множинні вузли.

Запах тіла і повітря, що видихається фізіологічний. Статура правильне. Конституція нормостеническая. Задовільний харчування. Підшкірна жирова клітковина - 2 см в області реберної дуги, розподіл рівномірний.

Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, відзначається гіперпігментація навколо очей, вітіліго в області спини; висипу, виразок, пролежнів немає. Колатерального кровообігу відсутня.

Оволосіння за жіночим типом. Нігті фізіологічної забарвлення, розшарування, смугастість немає. Нігтів у вигляді «годинних стекол», пальців у вигляді «барабанних паличок» немає.

Пальпація шкіри: тургор збережений, вологість нормальна, еластичність шкіри на тильній стороні кистей знижена.

Лімфовузли: привушні, власне шийні, завушні, підщелепні, надключичні, підключичні, пахвові, підколінні - не пальпуються.

Кістки безболісні, не деформовані, опорна функція не порушена. Суглоби: руху в повному обсязі, безболісні, шкіра над суглобами не змінена. М'язи безболісні; функції збережені, м'язова сила симетрично знижена. Хребет має фізіологічні вигини, безболісний; рух в повному обсязі. Тремор пальців рук відсутня.

Набряків на обличчі і крижах немає. Відзначаються набряки на гомілках.

Температура тіла 37,1 0 С.

ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ ДИХАННЯ

1. Огляд грудної клітки. Грудна клітка нормостеническая: передньозадній розмір менше бічного, над- і підключичні ямки виражені помірно, ребра мають помірно-косою хід, міжреберні проміжки помірно виражені, плечешейного кут тупий, кут Людвіга не виражений, епігастральній кут прямий, лопатки контурируются різко; грудний відділ тулуба по висоті дорівнює черевному.

Обидві половини грудної клітини беруть участь в акті дихання, відставання однієї половини від іншої немає. Змішаний тип дихання. Ритм дихання правильний. Дихальні руху середньої глибини; частота дихальних рухів - 16 в хвилину. Об'єктивні ознаки задишки: зміна частоти і глибини дихання, участь допоміжної мускулатури і крил носа в акті дихання, акроціаноз, задишка, - відсутні.

2. Пальпація. Резистентність грудної клітини нормальна. Хворобливості по ходу міжреберних нервів, м'язів, ребер немає. Голосове тремтіння не змінено, проводиться однаково на симетричних ділянках грудної клітини. Відчуття тертя плеври при пальпації немає. Екскурсія грудної клітини при спокійному диханні складає 2 см, максимальна екскурсія - 7 см.

3. Перкусія грудної клітини.

А. Топографічна перкусія:

Визначення нижніх меж легень: