Диференціальний діагноз системної склеродермії, дерматологія вУкаіни
дерматологія вУкаіни
- Сайт зареєстрований як ЗМІ. електронне періодичне видання російською та англійською мовою, ISSN 2077-3544
Диференціальний діагноз системної склеродермії
Alan Tyndall, Susanna Fistarol. The Differential Diagnosis of Systemic Sclerosis.
Диференціальний діагноз системної склеродермії
Алан Тиндал, Сусанна Фістарол
Нові класифікаційні критерії Американського коледжу ревматології / Європейської ліги проти ревматизму (American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism) роблять можливим ранню діагностику, і, отже, нові форми лікування системної склеродермії (системного склерозу, СС). Це також важливо для найбільш раннього виключення випадків дифузного потовщення шкіри, не стосувалися СС.
Нещодавно описаний, гадоліній-індукований нефрогенний системний фіброз може мімікрувати СС, як і інші стани, які вимагають різних терапевтичних підходів. Останнім часом лікування іммуноаблаціей і трансплантацією аутологічних стовбурових клітин показало значний успіх у деяких пацієнтів з такими хворобами, як склеромікседеме і СС. Точніше вимірювання СС-специфічних антитіл (антитіла до топоізомерази-1, Центромера і РНК-полімерази) недавно дозволило точніше оцінювати підвиди СС і їх лікування та прогноз.
Потовщення шкіри - це неспецифічне прояв безлічі різних процесів, включаючи (рідко) склеродермію на ранній стадії, яка частіше має симетричне ураження і асоційована з симптомом Рейно, капіляроскопічні зміни нігтьового валика і антинуклеарні антитіла (АНА). Якщо останні 3 фактори відсутні, тоді повинні бути виключені інші хвороби, найбільш частим з яких є еозинофільний фасциит. Біопсія шкіри (з метою пошуку еозинофільної інфільтрації, збільшення відкладення муцину або амілоїду), СС-специфічні антитіла або парапротеїни крові і докладні збір анамнезу і скринінг виключать несклеродермние хвороби.
До недавнього часу діагностика СС вимагала або системної проксимальної склеродермії або 2 або більше малих критеріїв, як склеродактилія, некрози на кінчиках пальців і вдавлені точкові рубці, втрата речовини на дистальних подушечках пальців і двосторонній фіброз підстав легких. Властивим для класифікації було виключення інших станів, які також можуть призводити до проксимальному симетричного потовщення шкіри. Хоча нові, більш чутливі критерії класифікації були розроблені недавно, все ще необхідно виключення станів, що імітують склеродермії.
Обмежені захворювання, що імітують системну склеродермію
Деякі недіффузние і несиметричні синдроми потовщення шкіри можуть викликати підозри щодо передбачуваної СС. Вони включають в себе Морфея, також має назву обмеженою склеродермією, з її 5 підтипами: бляшкової тип склеродермії, бульозна склеродермія, лінійна склеродермія, генералізована склеродермія і глибока склеродермія. Особлива форма лінійної склеродермії - склеродермія по типу «удар шаблі». Різниця між лінійної склеродермією за типом «удару шаблі» та прогресуючої атрофія особи (синдром Паррі-Ромберга) може бути неявним, а їх взаємозв'язок для дослідників поки залишається невідома. Інша склеродермоподобная локалізоване захворювання - синдром жорсткої шкіри (вроджена дистрофія фасцій). Відсутність типових СС-асоційованих характеристик, наприклад, специфічних антитіл, судинних порушень, капіляроскопічних змін нігтьового ложа, залучення інших органів та відсутність симетричності допомагає виключити СС.
Дифузні захворювання, імітуючи системну склеродермію
Дифузне потовщення шкіри можуть викликати багато що розрізняються захворювання, включаючи запалення і іммунноопосредованние захворювання (наприклад, еозинофільний фасциит, реакція трансплантат проти господаря, перехресний синдром сполучної тканини, хвороби відкладення (наприклад, склеромікседеме, склередема дорослих, амілоїдоз і нефрогенний системний фіброз), метаболічні стану ( наприклад фенілкетонурія, пізня шкірна порфірія і гипотиреодизм), токсичні речовини (наприклад кремній, полівініл хлорид, блеоміцин і синдром токсичного масла) і генетичні хвороби (наприклад, прогерія і синдром Вернера). Багато з цих дуже рідкісні або схожі своїми клінічними картинами. Відсутність симптому Рейно, типових змін при капіляроскопії і антинуклеарних антитіла в разі можливої СС повинні завжди насторожувати лікарів щодо альтернативних станів.
Еозинофільний фасциит (синдром Шульмана)
Вперше описаний в середині 1970-х Шульманом еозинофільний фасциит зазвичай вражає 40-50-літних із симетричною индурацией дистальнихвідділів передпліч і області трицепса, часто не вражаючи особа і пальці. Однак тендовагініт згиначів руки може викликати неспецифічний «симптом молиться». Еозинофільні фасцііта можуть мати початок від гострого до підгострого, наступного за травмою або надмірною фізичним напругою і може поєднуватися з вираженою слабкістю, міалгія, артралгія і оцепенелостью. Показники гострої фази часто підвищено, також характерна гиперглобулинемия, моноклональних гаммапатія відсутня. Глибокі шари шкіри набряклі і нерухомі, хоча в порівнянні з СС поверхневі шари шкіри часто можна зібрати в складку. Спаяність дерми з фасції і м'язами приводити до зморщування шкіри і утворення борозни по ходу вен - «симптом борозни». Точна патофизиология невідома і передбачувана триггерная роль Borrelia burgdorferi, токсичного масла або L-триптофану носить одиничний характер і непереконлива. Периферична еозинофілія може бути відсутнім в 20% випадків нелікованих випадків, але адекватна біопсія повинна показати еозинофільну і мононуклеарних інфільтрацію уздовж фасцій, хоча вона може швидко зникати після призначення глюкокортикоїдів. Підвищеного відкладення муцину немає. Для біопсії, яка повинна включати в себе глибоку фасцію і м'язи, характерні підвищена кількість клітинних макрофагів, цитотоксичних CD8 T-клітин, фактора росту пухлини бета та інтерлейкіну-5 типового фіброгененного фенотипу. Біопсію найкраще проводити при МРТ з контрастуванням, яка показує типовий гіперінтенсівний сигнал. Симптом Рейно, СС-картина капіляроскопічних змін і антинуклеарні антитіла, а також залучення до процесу внутрішніх органів відсутня. Наявність цитопении може, хоча і рідко, свідчити на користь паранеопластических змін: основні гематологічні порушення, такі як гемолітична анемія, ізольована еритроцитарна аплазія, мієлодисплазія, лімфома або множинна мієлома. Лікування полягає в призначенні глюкокортікортікоідов в високих дозах, наприклад 1 мг / кг в день, доза поступово знижується до підтримуючої, що може зажадати від декількох місяців до декількох років. Рефрактерні випадки повинні бути вивчені на предмет підлягає онкології або альтернативних діагнозів, і потім можуть зажадати призначення метотрексату, мікофенолату мофетилу або інших імуносупресивних речовин. Фототерапія (UVA) може бути додатковим методом лікування. Згодом в більшості випадків очікується повне вирішення. Про поганий прогноз говорять дитячий вік початку хвороби, висип, схожа на таку при осередкової склеродермії залучення в процес тулуба.
Нефрогеннийсістемнийфіброз (НСФ)
Зараз захворювання визнано, як гадоліній-індукований фиброзирующий процес, що вражає не тільки шкіру, але і внутрішні органи, яке має місце у пацієнтів, що мали контакт з гадолинием і мають порушену функцію нирок (переважно 5 стадія хронічної хвороби нирок, при якій клубочкова фільтрація становить менше 15 мл / хв.). В одному дослідженні НСФ був виявлений у 13% пацієнтів з 5-ої стадією хронічної хвороби нирок і піддавалися впливу гадолінію. Хвороба проявляється потовщенням шкіри, шкіра набуває дерев'янисту щільність, жовтувате або коричневе зміна кольору шкіри часто поєднується з відчуттям печіння і свербіння. Процес зазвичай обмежений кінцівками, але іноді уражається і тулуб. НСФ може призводити до серйозних контрактура суглобів і смертельним поразок внутрішніх органів. На відміну від інших фіброзірующіх захворювань шкіри обличчя не дивується. Іноді можуть відзначатися жовті шкірні та кон'юктівальний блюшкі і пінгвекули. Симптом Рейно, телеангіоектазії, акроостеоліз і типові СС-асоційовані антитіла відсутні.
При біопсії виявляється підвищений відкладення муцину і колагену, і брак запальних клітин, незважаючи на в цілому велика кількість клітин. Деякі запальні клітини мають фенотип фиброцитов - клітин гемопоетичного походження, які мігрують з кісткового мозку в місця поразок і в ході руху змінюють свій фенотип на колаген-секретуючі міофібробласти. Лікування різноманітно, але не оптимістично. Серед неефективних речовин: глюкокортикоїди, ціклоспорі, антагоніст гістамінових рецепторів 2 типу та талідомід. Повідомлялося про різноманітний ефект від плазмаферезу, фототерапії та сиролімусу, в той час як імтініб залишається перспективним варіантом лікування.
Також відома, як папульозний муциноз і мікседематозний ліхен, склеромікседеме - дуже рідкісний стан, що характеризується підвищеним відкладенням муцину в шкірі, моноклональній гаммапатіей і воскоподібними висипаннями на шкірі. Вперше описанна в 1953р. останнім часом її класифікація була піддана перегляду і включає в себе системну і обмежену форми. Вона однаково часто вражає і чоловіків і жінок, частіше виникає у людей середнього віку і ніколи не була описана у дітей. Симетричне потовщення шкіри, індурація і прогресуюче ущільнення з твердими, воскоподібними, щільно розташованими, ліхеноїднимі, часто зудять папулами зазвичай локалізується на лобі, та відходять глибокими поздовжніми борознами в очниці, за вуха і на шию. Але залучення в процес особи (з утрудненим відкриттям рота і зниженою мімікою), передпліч і кистей, включаючи склеродактилія, і стегна може нагадувати системну склеродермію. Внекожние прояви можуть характеризуватися ураженням серцево-судинної, дихальної систем, нирок, шлунково-кишкового тракту і центральної нервової системи, але васкулопатия, як наприклад, симптом Рейно і телеангіоектазії, не характерна.
Майже у всіх випадках має місце IgAλ гаммапатія в крові та шкірні висипання. В експериментах ИНВИТРО передбачалося, що в сироватці міститься фактор, що стимулює фібробласти, але очищений імуноглобулін пацієнтів не чинив даного ефекту.
При біопсії шкіри відзначається дифузне відкладення муцину в середній і глибокій частині дерми, що заміщує колагенові волокна, фрагментовані еластичні волокна, проліферація фібробластів, легкий поверхневий, периваскулярний, лімфоплазматіческій інфільтрат (на відміну від нефрогенного системного фіброзу). Результат лікування склеромікседеме досить сумнівний: більшість імуносупресивних речовин демонстрували обмежений успіх. Високі дози внутрішньовенного імуноглобуліну викликає деяке поліпшення. Відносно гаммапатіі, і подальшого первинного амілоїдозу, спроби трансплантації аутологічних гемопоетичних клітин іноді були успішні.
Склередема дорослих також називається склередемой Бушко, який в 1902р. описав потовщення шкіри у 46-річного чоловіка, який перехворів грипом. Незважаючи на назву, вона часто спостерігається у дітей і в ній виділяють 3 підгрупи: асоційована з гострою інфекцією, зазвичай верхніх або нижніх дихальних шляхів (особливо, стрептококової інфекцією), розвивається швидко і дозволяється від 2 місяців до 2 років; асоційована з парапротеїнів, повільно прогресуюча і персистуюча роками; і асоційована з інсулінозалежний цукровий діабет, з непомітним початком і без подальшого дозволу висипань. Остання форма також називається scleroedema diabeticorum. Останнім часом повідомляли про можливий зв'язок перших підгруп з терапією інфлексімабом.
Шкірні поразки подібні з системною склеродермією, але локалізація різна: шия, спина, плечовий пояс, переважно, з характерними симптомом «матраца» на шкірі. Шкіра рук, пальців і стоп не залучена в процес. Рідкісні повідомлення про залучення мови, глотки і верхньої частини стравоходу, що може викликати утруднення у відкритті рота і ковтанні. Наявність парапротеінеміі має насторожити лікаря відносно можливої гематонкологіі. Симптом Рейно, зміни при капіляроскопії і АНА рідкісні.
Гістологічно епідерміс не уражений, сітчастий шар дерми потовщений і гомогенізований, великі колагенові пучки відокремлені один від одного простором, заповненим муцином, що призводить до фенестраціі дерми. Число фібробластів в нормі або знижений.
Лікування склередеми має малу доказову базу. Траплялися різні імумономодуляторної стратегії. Псорален + Херсон і Херсон-1 показали найбільшу ефективність. Асоційована з інфекцією форма часто дозволяється спонтанно через місяці або роки.
Перехресний синдром (overlap-синдром) сполучної тканини
У разі склеродермоподобная змін може мати місце перехресний синдром сполучної тканини, і може бути також Паранеопластіческая синдромом. Клінічний приклад: 70-річний пацієнт мав набряклі пальці, симптом Рейно, неспецифічні зміни при капіляроскопії і некроз пальців. Антинуклеарних антитіла - 1/5200, але негативні по іншим підгрупах антитіл. У нього було червоне обличчя, що нагадують таке при дерматомиозите. Рентгенограма грудної клітини, огляд грудної клітки та УЗД черевної порожнини - без патології. Т.ч. було діагностовано недиференційоване захворювання сполучної тканини, але через 18 місяців з'явилися болі в животі, і подальше обстеження виявило карциному шлунка.
Інвалідизуючих пансклеротіческая склеродермія
Рідкісне і іноді смертельне, прогресуюче захворювання переважно дітей, зрідка зустрічаються серед осіб середнього віку. Захворювання характеризується хронічною, що не піддається терапії виразкою шкіри і підвищеним ризиком злоякісної трансформації з розвитком немеланомного раку шкіри. Інвалідизуючих пансклеротіческая склеродермія вражає всі шари шкіри, ПЖК, фасції, м'язи, сухожилля і кістки, ведучи до контрактура суглобів, атрофії скелетних м'язів і нерухомості. Хоча має місце часте ураження кінцівок, втягнення особи, однак пальці не уражаються, немає системного ураження або залучення внутрішніх органів. Відсутні судинні аномалії і антитіла, і біопсія шкіри показує тільки фіброз без еозинофілії або відкладень муцина. Ефективного лікування не існує.
Інші синдроми дифузного потовщення шкіри, що включають склеродермоформние передчасні синдроми старіння, такі як прогерія, акрогерія або синдром Вернера, хронічний венозний застій (ліподерматосклероз), ураження щитовидної залози (гіпо- та гіперфункції), акродерматіческій атрофічний дерматит, хронічна реакція імплантат проти господаря, первинний амілоїдоз , пізня шкірна порфірія і токсичні реакції, як наприклад синдром еозинофілії-міалгії (L-триптофан) або синдром іспанського токсичного масла (денатуровані ріпаку е масло). Вони в більшості своїй відрізняються анамнезом і супутніми особливостями.
1. Дифузні шкірні муціноза:
b) склередема дорослих Бушко;
c) генералізована мікседема при гіотіреодізіме;
d) претібіальная міксідема при гіпотиреоїдизмі;
e) нефрогенний системний фіброз.
a) склероміксідема (переважно);
b) склередема (іноді);
3. Особа не залучено в процес:
a) нефрогенний системний склероз.
4. Симптом Рейно / капіляроскопія / АНА:
a) СС і захворювання сполучної тканини.
Передбачувана СС без симптому Рейно, АНА або капіллроскопіі повинна викликати серйозні підозри в діагнозі.
Набряклі пальці, симптом Рейно, позитивні специфічні антитіла при склеродермії і зміни при капіляроскопії вказують на ранню стадію СС, навіть якщо немає потовщення шкіри п'ястно-фалангових суглобів.
При атипових формах СС необхідно завжди проводити біопсію (з фасцією), дослідження на парапротеїну і системний огляд для виключення мімікрують захворювань, включаючи паранеопластіческіе стану.
The Differential Diagnosis of Systemic Sclerosis
Анотація англійською мовою:
Purpose of review: The new American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism classification criteria will enable earlier diagnosis and, therefore, the use of newer treatment modalities for systemic sclerosis (SSc). It is therefore critical to exclude non-SSc causes for diffuse skin thickening as early as possible.
Summary: Skin thickening is a nonspecific manifestation of many different processes including (rarely) early scleroderma, which is mostly symmetrical and associated with Raynaud's phenomenon, nailfold capillaroscopic changes and antinuclear antibodies. If the latter three factors are absent, then other conditions must be excluded, the commonest being eosinophilic fasciitis. Skin biopsy (looking for eosinophil infiltration, increased mucin or amyloid deposition), SSc-specific autoantibodies or paraproteins in blood and a careful medical history and system screening will exclude nonscleroderma conditions.