Диференціальна діагностика виразки шлунка
Класична картина виразкової хвороби здебільшого не становить значних диференційно-діагностичних труднощів, проте в ряді випадків потрібне комплексне клініко-лабораторне дослідження.
Як вказують В. X. Василенко і Ю. В. Васильєв, В. Г. Смагін з співавт. Б. А. Ледощук, навіть в самих кваліфікованих лікувальних установах число недіагностованих випадків виразкових уражень шлунка становило 15-20%, а дванадцятипалої кишки - 25-40%.
Як вказують М. М. Сальман і І. В. Лукашова, з 100 хворих на виразкову хворобу в віці 14-19 років лише 32 були направлені для лікування в стаціонар з правильним діагнозом; близькі цифри (30%) призводить Ж. М. Нетахата.
За даними ЦНДІ гастроентерології, помилковий діагноз в розпізнаванні встановлений у 22,2% хворих.
Angelesen з співавт. запропонував модель програми діагностики захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки.
При цьому семиологическая дані адаптовані до сучасних можливостей технічної думки. Проводиться уніфікація номенклатури і розподіл за стадіями (анатомо-клінічним) гастро-дуоденальних захворювань.
У клініці виникає необхідність диференціації виразкової хвороби з жовчнокам'яну хворобу і хронічний холецистит. Клінічний перебіг виразкової хвороби може нагадувати холецистит або жовчнокам'яну хворобу, болю іноді нападів характеру локалізуються в правому підребер'ї. Однак на користь виразкової хвороби свідчать сезонність загострення болю, добра переносимість продуктів, зазвичай викликають болі при захворюванні жовчного міхура, дані рентгеноскопії, рентгенографії, ендоскопії.
Для диференціальної діагностики важливі результати дослідження секреторної функції: часте підвищення при виразковій хворобі і зниження її здебільшого при хронічних захворюваннях жовчних шляхів.
При ураженнях жовчних шляхів визначається хворобливість в області жовчного міхура, прощупується збільшена і хвороблива печінку, є характерні зони шкірної гіперестезії і запальні елементи в жовчі, констатуються уробілінурія, білірубінемія, відповідні результати холецистографії, характерна залежність болю від прийому деяких продуктів.
Детального клінічного, лабораторного, рентгенологічного та інструментального досліджень вимагають вторинні зміни жовчних шляхів і печінки, супутні виразкової хвороби або поєднання цих захворювань.
Диференціальна діагностика виразкової хвороби і хронічного холециститу може бути підсумовані наступним чином:
Болю помірної інтенсивності.
Іррадіація болів вгору, в спину, в область серця (виразка шлунка).
Пізні, голодні, нічні болі, які не залежать від якості їжі (дуоденальна виразка) і більш-менш пов'язані з якістю їжі (виразка шлунка).
При болях хворий намагається притиснути черевну стінку і залишитися нерухомим.
Сезонний переважно характер болю. Блювота приносить полегшення.
Переважно підвищена секреторна функція шлунка, гіперсекреція постійного типу, переважання сложнорефлекторной фази секреції над нервово-хімічної, парадоксальна секреція.
Запальні зміни жовчі при дуоденальному зондуванні, якщо жовчні шляхи вдруге втягуються в патологічний процес. Прямі та непрямі рентгенологічні та ендоскопічні ознаки виразкової хвороби.
Болі, різноманітні по силі і тривалості, частіше від 1 до 4 годин, під час нападу жовчної кольки інтенсивні.
Іррадіація болів переважно правобічна, вгору під праву лопатку, в праве плече.
Болі, пов'язані з якістю їжі (гостра, консервована їжа, жири, яєчні жовтки, харчові речовини, що стимулюють моторну функцію жовчного міхура), не проходять при прийомі лугів і не мають ритмічності, властивої кислотному циклу.
При болях хворі неспокійні, активно шукають зручне положення.
Болі частіше приступообразні або постійні, нерідко супроводжуються підвищенням температури, лейкоцитозом, зрушенням лейкоцитарної формули вліво, підвищенням ШОЕ. Нерідко дискомфорт, при загостреннях блювота, що не приносить полегшення. Лихоманка, лейкоцитоз; болючість при пальпації в вдачею підребер'ї, особливо при перкусії на висоті вдиху над жовчним міхуром.
Переважно знижена секреторна функція шлунка аж до стійкої ахілії (в початковий період холециститу іноді тимчасове підвищення).
Запальні елементи в жовчі при дуоденальному зондуванні. Функціональні зміни в дванадцятипалій кишці, що встановлюються при рентгенологічному дослідженні. Результати холецістографіческого дослідження (наявність каменів в жовчному міхурі, дискінезії, перихолецистит).
Виразкова хвороба може протікати під маскою хронічного гастриту. з секреторною недостатністю або зі збереженою секрецією. У першому випадку у хворого мають місце диспепсичні симптоми, відчуття тяжкості в надчеревній ділянці, нудота, печія, зрідка блювання, нерізкі, що виникають невдовзі після їжі болі.
Однак на користь виразкової хвороби свідчать сезонність загострень, відсутність результатів лікування гастриту, дані рентгенологічного та ендоскопічного досліджень і фракційного вивчення шлункової секреції.
При диференціації виразкової хвороби і гастриту з підвищеною секреторною функцією шлунка, пілородуоденіта, особливо при больовий формі, слід зважати на ідентичністю клінічної картини обох захворювань: больовий синдром, зміни секреторної функції шлунка та ін. Необхідно рентгенологічне або ендоскопічне підтвердження виразки. За даними І. Т. Абасова, у 33 з 80 хворих на хронічний дуоденітом, перебіг захворювання був з симптоматологией виразкової хвороби.
Іноді виникають труднощі при диференціації з так званої функціональної диспепсією. Болі при функціональної диспепсії менш інтенсивні, ніж при виразковій хворобі, але настільки ж тривалі; страждають частіше жінки, вік переважно до 40 років. Ремісії - нетривалі, кореляція болів з максимальною виробленням кислоти практично відсутній, прийом їжі майже не полегшує болі, однак, луги можуть полегшувати біль. Щодо часто спостерігаються блювання. Противиразкова дієта не приносять полегшення. Більш ефективним є застосування седативних засобів, транквілізаторів. Важлива диференційно-діагностична роль рентгенологічного та ендоскопічного дослідження.
Легкі напади гострого панкреатиту можуть симулювати виразку; це в ще більшій мірі відноситься до загострень хронічного панкреатиту. при яких має місце періодичність, болі часто посилюються після їжі, а амілаза сироватки крові може бути нормальною. Панкреатит має наступні симптоми: болі в спині, підвищення вмісту амілази сироватки крові, полегшення болю у вертикальному положенні і при нахилі вперед, відсутність полегшення при прийомі антацидів, втрата ваги, результати пальпації та ін .; блювота не приносить полегшення. Грають роль алкоголізм в анамнезі, стеаторея, супутній діабет.
Г. Л. Левін в зв'язку зі сказаним вказує на роль "терапевтичного тесту" - "використання в діагностичних цілях класичного строгого, ретельного противиразкової лікування".
Слід мати на увазі, що "діагноз виразкової хвороби може бути помилково поставлений при захворюванні червоподібного відростка, илеоцекального відділу кишечника. У цих випадках нерідко виникає спазм воротаря рефлекторного походження, що викликає болі в надчеревній ділянці, що нагадують болю при виразковій хворобі. Хронічний осередок запалення в області апендикса може сприяти розвитку пілородуоденіта ".
Помилковий діагноз виразкової хвороби ставиться і при наявності грижі білої лінії, грижі стравохідного отвору діафрагми, які можуть і співіснувати з виразковою хворобою і рефлекторно її підтримувати.