Диференціальна діагностика позаматкової вагітності 1
Яєчникові кровотечі з розриву фолікула або заліз-того тіла дають клінічну картину, досить подібну до такої при позаматкової вагітності. Розрив фолікула відбувається найчастіше між 12-м і 18-м днем менструального циклу, а розрив жовтого тіла - протягом останнього тижня циклу або під час самої менструації. Розпізнавання полегшує отсутст-віє ознак, відповідних вагітності. При яєчникових кровотечах не буває затримки менструації, немає синюшного забарвлення слизової 'оболонки піхви і шийки матки, матка не збільшена і не розм'якшена. При позаматкової вагітності ранніх строків зазначені симптоми теж можуть відсутні-вать, тоді остаточний діагноз при наявності внутрішньої кровотечі, шоку або колапсу встановлюється під час необхідного в таких випадках термінового чревосечения. При відсутності показань до негайної операції хвору залишають під наглядом, так як при невеликій кровотечі з фолікула або жовтого тіла в більшості випадків цільових перевірок згідно провести консервативне лікування, яке в основ-ному полягає в забезпеченні суворого постільного режиму.
При наявності нападоподібний болю з локалізацією їх справа внизу живота, появі блювоти і напруги черевної стінки при пальпації правої 'клубової області доводиться диференціювати позаматкову вагітність з апендицитом.
З цією метою можна скористатися схемою, наведеною нижче.
Відрізнити позаматкову вагітність від апендициту допо-Гаета і ознака Промптова. При апендициті дослідження хворий через пряму кишку викликає значну болез-ненность в області дугласова кишені, в той час як зміщення матки пальцем, що впирається у вагінальну частину ший-ки, майже безболісно. При позаматкової вагітності під час інсульту або незабаром після нього піднімання матки паль-цем викликає різкий біль, а чутливість дна дугласова кишені незначна. У неясних випадках проводиться наблю-дення за хворою в умовах стаціонару.
Відмінні ознаки трубної вагітності і апендициту (по М. С. Малиновському і А. Д. Аловсксму, 1945, 1957)
Ознаки вагітності в наявності.
Кров'янисті масткі виділення, різкий біль схваткообразного характе-ра, часто супроводжується обмо-Рочной станом.
Нудота і блювання слабо виражені або відсутні, температура нормальна і субфебрильна, рідко вище 38 °.
Напруга м'язів передньої стінки слабо виражене, часто зовсім від-сутствует.
Френікус-симптом наявності або відсутній.
Характерний вигляд хворої: різка блідість обличчя, нерідко обмо-Рочной стан, синюшність губ і нігтів.
Лейкоцитозу немає. Картина крові звичайна для вторинної анемії.
Матка часто збільшена. Залній звід опущений, випнутий, в ньому зазвичай визначається товстувата або через Токовий звід пухлина, низько розташована, малорухлива, не різко болюча
ШОЕ, як при матковій вагітністю-ності.
При пункції заднього склепіння по-лучают рідку кров.
Ознак вагітності немає.
Кров'янисті виділення відсутні.
Болю не такі гострі, нудота і РВО-та більш різко виражені, лихоманка.
Напруга м'язів черевної стін-ки завжди в наявності, особливо справа.
Симптоми Блюмберга - Щоткіна, Ровзінга також в наявності. Френікус-симтом, як правило, відсутня.
Хвора перебуває скоріше в сос-тояніе збудження (почервоніння чи-ца).
Зазвичай завжди лейкоцитоз. Кар-тина червоної крові нормальна.
Матка і придатки нормальні. Склепіння вільні. Інфільтрат распола-гается значно вище, над пупартовой зв'язкою, і зазвичай через волога-лище важко досягається і не огра-нічівает рухливість матки.
При пункції заднього склепіння кро-ві не отримують
Decidua не відходить.
Заматочная кров'яну пухлина при позаматкової вагітністю-ності доводиться диференціювати із запальною опу-холью придатків матки і тазові перитонітом з утворенням випоту в дугласовом просторі.
Наявність виражених явищ запалення (висока темпе-ратура, хворобливість при дослідженні, різке прискорення ШОЕ, лейкоцитоз та ін.), Відсутність ознак вагітності і вираженого недокрів'я характерні для запального про- процесу. Вказівка в анамнезі на запалення придатків матки із загостреннями або виникнення захворювання незабаром після аборту також говорять більше за запальний процес. При поширенні запальних явищ на параметральнуклітковину слизова оболонка піхви стає неподвиж-ної над інфільтратом, а останній нерідко доходить до стінок тазу. Хвороблива пухлина нерівномірної консистенції зви-но запального походження. Заматочная кров'яна опу-пести зміщує матку наперед, вгору, і нерідко в ту чи іншу сторону, притискаючи її до симфизу. Пухлина отдавлівает заднє склепіння піхви донизу, випинаючи його в тій чи іншій мірі з просвіт піхви. Заматочная кров'яна пухлина зазвичай інтимно спаяна з маткою, кишковими петлями і сальником і може досягати верхньою межею до рівня пупка. При паль-пації зазначена пухлина буває мягкоеластіческай Консист-ції, безболісна, супроводжується явищами анемії, котрі три-них, що мажуть, баріться виділеннями крові з матки, а в анамнезі є вказівки на початок захворювання після затримки менструацій. Пробна пункція заднього склепіння піхви дозволяє остаточно підтвердити діагноз.
Якщо настає нагноєння заматочная кров'яної пухлини, про-ний стан погіршується, температура стає високою, з великими ремісіями вранці, пульс - частим. У цих слу-чаях без пробної пункції не можна поставити диференціальних-ний діагноз між пельвеоперітонітом і заматочная кровя-ної пухлиною.
У деяких випадках трубного викидня, коли кров'яна пухлина розташовується тільки в дугласовом кишені, її можна прийняти за матковий викидень при ретрофлектірованной бе-пасової матці. При позаматкової вагітності з утворенням hemstocele retrouterina встановлюється значна болез-ненность при дослідженні через задній звід. Над лоном визна-виділяється тіло матки, а при ректальному дослідженні місце відходження крижово-маткових зв'язок від матки лежить низько. Сечовипускання зазвичай не порушується. Болі і кров'янисті виділення з'являються в перші тижні трубної вагітності, як тільки починається її порушення.
При почався маточному викидень тіло вагітної матки, розташоване при ретрофлексии в дугласовом кишені, безболісно при дослідженні з боку заднього зводу волога-ліща. Над шийкою, там, де має бути в нормі тіло матки, останнє не визначається. Місце відходження крижово-маточ-них зв'язок від матки, яке визначається через пряму кишку, ле-жит вище. На III -місяць вагітності спостерігаються виражені дизуричні явища, головним чином утруднене сечовипускання. В цей же час з'являються кров'янисті ви-ділення. Біль відсутній або буває незначною. При маткової вагітності контури ретрофлектірованной матки оп-чати ясно, а при заматочная пухлини межі її непарне-кі.
В діагностиці позаматкової вагітності має велике значення пробна пункція заднього склепіння піхви. применяе-травня у відповідних випадках.
При сильному раптовому кровотечі в черевну порожнину з вираженими явищами гострого недокрів'я, шоку або кол-Лапса немає ніякої потреби в пробної пункції через заднє склепіння піхви. Стан хворої вимагає негайного ока-пізнання оперативної допомоги, і будь-яка затримка з операцією може лише збільшити небезпеку для здоров'я і життя дружин-Київщини. Крім того, стан больной1 в результаті внутрішньої кровотечі таке, що і негативний результат пробної пункції не дозволяє відмовлятися від операції. Слід також враховувати, що при гострому крововиливі і горизонтальному по-додатку хворий кров скупчується в бічних відділах черевної порожнини, і пробний прокол може не дати позитивного результату. При наявності невеликої перітубарние гематоми або освіти кров'яної пухлини попереду матки в дугласовом просторі скупчення крові немає і пункцію заднього склепіння не слід застосовувати.
Інше становище створюється при хронічному перериванні позаматкової вагітності, що протікає зі значною кровотечею. Кров, що вилилася з труби при повторних інсультах, стікає в Дугласом кишеню і, накопичуючись там, ви-викликають випинання або сплощення заднього склепіння. У таких випадках цінним діагностичним методом є пробна пункція через заднє склепіння піхви (рис. 144).
Мал. 144. Діагностична пункція через заднє склепіння піхви при позаматкової вагітності.
Діагностика позаматкової вагітності грунтується: 1) на відсутності в порожнині матки плодового яйця; 2) наявності за пре-справами матки при непорушеною трубної вагітності округлої або овальної форми освіти (рис. 145); 3) появу при перервалася трубної вагітності зазвичай в заматочная просторі множинних відображених аморфних ехоструктура або ехонегативного освіти, обумовленого скупченням крові, при масивній крововтраті іноді може виникати ультразвукова картина, що нагадує асцит. Точність диаг-ностікі позаматкової вагітності, за даними kobayashi, Hellman, Fillisti (1969), становить 76,2%.
Невідкладна допомога в акушерстві та гінекології, Л.С. Персианинов, М.М. Расстрігін, 1983р