Диференціальна діагностика аритмій - лікування серця
Диференціальна діагностика основних аритмій
Для оцінки серцевого ритму і провідності необхідно визначити:
1) частоту ритму;
2) регулярність збудження передсердь і шлуночків;
3) вид порушення передсердь;
4) форму і тривалість шлуночкових комплексів;
5) зв'язок між збудженням передсердь і порушенням шлуночків;
6) для будь аритмій характерні виявлені на ЕКГ ознаки.
Частота ритму може бути нормальною (60-90 в 1 хв), менш Щ в 1 хв або більше 90 в 1 хв.
Регулярність ритму. Ритм може бути регулярним, нерегулярним (хаотичним), регулярним з епізодичними порушеннями.
Регулярність ритму може періодично порушуватися:
- поступовим або стрибкоподібним урежением і почастішанням;
- запізненням або відсутністю чергових комплексів;
- наявністю другого ритму.
Порушення передсердь відбивається на ЕКГ синусовим зубцями Р, ектопічні зубцями Р '(постійної або змінною форми), хвилями тріпотіння (F) або мерехтіння (f) передсердь.
Форма шлуночкових комплексів в одному відведенні ЕКГ може бути постійною або непостійній, змінюватися за рахунок початкової або кінцевої частин комплексу QRS, мати вигляд, характерний для блокади тієї чи іншої ніжки пучка Гіса або її гілки. Тривалість шлуночкового комплексу або нормальна (до 0,1 с включно), або збільшена помірно (0,11-0,13 с) або значно (0,14 с і більше).
Зв'язок між збудженням передсердь і шлуночків може бути постійною, непостійній або відсутні:
- зубці Р реєструються перед кожним комплексом QRS з постійними інтервалами P-Q 0,12-0,20 (0,21) с;
- зубці Р виявляються перед кожним комплексом QRS з постійними інтервалахмі P-Q, що перевищують 0,20-0,21 с;
- після зубців Р не завжди визначається комплекс QRS, а інтервали P-Q постійні або змінюються;
- зубці Р фіксуються перед кожним комплексом QRS з постійним інтервалом P-Q менш ОД 2 с;
- зубці Р реєструються перед комплексом QRS, на ньому, після нього на постійній відстані;
- зв'язок передсердних зубців або хвиль з порушенням шлуночків відсутня.
Аналіз ЕКГ у зазначеній послідовності дозволяє виявити наявні порушення серцевого ритму і провідності або, як мінімум, окреслити коло аритмій для диференціальної діагностики.
Розпізнаванню аритмій допомагає продовжена реєстрація ЕКГ в одному відведенні. Для оцінки збудження передсердь використовують спеціальні відведення (S5. No Льюїсу і співавт. Ще більш інформативна запис стравохідного відведення ЕКГ).
Для запису відведення Ss електрод для правої руки (червоний) встановлюють на рукоятку грудини, електрод для лівої руки (жовтий) - в п'ятому міжребер'ї біля лівого краю грудини, комутатор відведень перемикають на I.
Для реєстрації ЕКГ по Льюїсу електрод для лівої руки (жовтий) фіксують в області верхівкового поштовху, електрод
для правої руки (червоний) - праворуч від грудини на рівні вто-якого-четвертого міжребер'я, комутатор відведень перемикають на I.
Для запису черезстравохідна відведення використовують електрод для ендокардіальний або черезстравохідної ЕКС, який з'єднують з грудним електродом електрокардіографа, а комутатор відведень встановлюють на V. Електрод через ніздрю або рот вводять в стравохід, реєструючи ЕКГ, поступово витягають до отримання максимально наочного відображення передсердної і шлуночкової електричної активності (тривалість передсердних комплексів менше тривалості шлуночкових), ЕКГ реєструють в момент затримки дихання.
На чреспищеводной ЕКГ електрична активність передсердь не визначається тільки при її відсутності (зупинка синусового вузла, ідіовентрікулярций ритм) або при ритмі з АВ-з'єднання з одночасним збудженням передсердь і шлуночків. У першій половині інтервалу RR передсердний комплекс може реєструватися або при тахікардії з області АВ-з'єднання (інтервал R-P 'зазвичай менше 0,1 с), або при тахікардії, що розвилася на тлі синдрому WPW (інтервал R-P' зазвичай більше ОД з ). У другій половині інтервалу R-R зубці Р 'визначаються при передсердній тахікардії.
На закінчення цього розділу наводимо таблиці по диференціальної діагностики найбільш часто зустрічаються пароксіз-мінімальних тахікардії і тахіаритмій (табл. 3.2-3.6).
Грицьків Ю.Н. Диференціальна діагностика аритмій. Атлас ЕКГ DJVU
Діагностика аритмій і блокад здійснюється майже виключно за даними електрокардіографії, а в складних випадках - з використанням черезстравохідної і ендокардіальних електрограм. У цьому посібнику представлено 250 електрокардіограм, зареєстрованих у хворих з порушеннями серцевого ритму і провідності, що охоплюють більшість варіантів аритмій. Практично всі вони зареєстровані синхронно з ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВОЇ електрограми - передсердь, пучка Гіса, рідше - з ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ електрокардіограми. Оскільки більшість практикуючих лікарів в своїй повсякденній діяльності не стикається з такими записами, на початку книги дані основні відомості, що дозволяють більш вільно орієнтуватися в них. Порівняння звичайної ЕКГ з ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВОЇ електрограми дозволить Новомосковсктелю зрозуміти особливості формування звичайної поверхневої ЕКГ при складних порушеннях ритму.
Книга розділена на кілька розділів, кожен з яких присвячена окремій групі аритмій.
Порушення автоматизму синусового вузла.
Ригідний синусовий ритм.
Прояви автоматизму латентних водіїв ритму.
Вислизають (заміщають) комплекси і ритми.
Передсердні вислизають комплекси і ритми.
Вислизають комплекси і ритми з АВ з'єднання.
Идиовентрикулярного (шлуночкові) заміщають комплекси і ритми.
Прискорені вислизають комплекси і ритми.
Міграція наджелудочкового водія ритму.
Електрокардіограми з № 1.1 по № 1.16.
Екстрасистоли з АВ з'єднання.
Електрокардіограми з № 2.1 по № 2.39.
Надшлуночкові (суправентрикулярні) тахікардії
Синусова реципрокні тахікардії.
Передсердна реципрокні тахікардії.
Вогнищеві передсердні тахікардії.
Хаотична (многоочаговая) передсердна тахікардія.
Атріовентрикулярна тахікардії (тахікардії А В з'єднання).
Реципрокні АВ вузлові тахікардії.
Реципрокні АВ тахікардії при синдромі предвозбужденія шлуночків.
Непароксізмальная тахікардія з АВ з'єднання.
Осередкові пароксизмальні та хронічні тахікардії з АВ з'єднання.
Електрокардіограми з № 3.1 по № 3.90.
Електрокардіограми з № 4.1 по № 4.33.
Фібриляція і тріпотіння передсердь
Диференціальна діагностика надшлуночкових аритмій
Для диференціальної діагностики надшлуночкових тахіаритмій зручна схема, запропонована А.С. Сметнева і Н.М. Шевченко.
Диференціальна діагностика надшлуночкових тахіаритмій
Повна нерегулярність ритму скорочення шлуночків, відсутність зубців Р і наявність хвиль мерехтіння дають можливість діагностувати мерехтіння передсердь. При наявності атріовентрикулярної блокади II ступеня під час тахиаритмии виноситься судження про передсердної тахіаритмії. Діагноз уточнюється за формою і частоті передсердних комплексів - тріпотіння передсердь або передсердна тахікардія.
При тріпотіння передсердь число скорочень шлуночків близько 150 в 1 хв, передсердь - 300 в 1 хв. Це найбільш часта форма тріпотіння 2: 1.
При передсердній пароксизмальній тахікардії частота скорочення передсердь менше 300, а шлуночків - більше 150.
При відсутності атріовентрикулярної блокади II ступеня і неможливості її викликати без переривання нападу робиться висновок про атріовентрикулярної тахікардії. Якщо є альтернация шлуночкових комплексів, найбільш імовірний діагноз атріовентрикулярної тахікардії за участю додаткових шляхів проведення. Коли зубці Р не помітні або негативні перед комплексом QRS, діагностується атриовентрикулярная вузлова тахікардія, а якщо вони визначаються позаду комплексів QRS в області інтервалу S-T- ставиться діагноз атріовентрикулярної тахікардії за участю додаткових шляхів атріовентрикулярного проведення.
При пароксизмальній тахікардії з широкими комплексами QRS диференційний діагноз проводиться з:
- суправентрикулярной передсердної тахікардією з функціональної внутрижелудочковой блокадою (з аберрантним проведенням);
- суправентрикулярной пароксизмальною тахікардією з попереднім порушенням внутрішньошлуночкової провідності;
- суправентрикулярной пароксизмальною тахікардією WPW-синдрому (антідромной тип);
- шлуночкової тахікардією.
При надшлуночкової тахікардії з функціональної внутрижелудочковой блокадою ширина комплексів QRS 0,12 с при наявності зубця Р.
Суправентрикулярна пароксизмальнатахікардія при WPW-синдромі характеризується наявністю дельта-хвилі.
д.м.н, проф. H.A.Maнaк
«Диференціальна діагностика надшлуночкових аритмій» та інші статті з розділу Аритмії