Діагностика внутрішніх кровотеч

Діагностика внутрішніх кровотеч грунтується на клінічних, лабораторних даних, результати інструментальних методів дослідження.

Клінічні ознаки дозволяють встановити наявність крововтрати і гіповолемії. Однак вони не дають об'єктивного уявлення про ступінь крововтрати і локалізації джерела кровотечі. Тому для уточнення характеру пошкодження, причини, розташування джерела кровотечі застосовують комплекс лабораторних та інструментальних методів дослідження.

5.2.5 Визначення локалізації джерела кровотечі:

· Селективну ангіографію та сегментарну аортографію;

Рентгенологічні методи діагностики застосовуються для визначення характеру пошкодження або захворювання і виявлення джерела кровотечі, для виявлення знаходження крові і уточнення її кількості. Користуються оглядовими рентгенограмами і дослідженнями із застосуванням контрастних речовин.

Рентгенологічне дослідження дозволяє встановити причину кровотечі, так як виявляється патологічний процес в легкому, плеври, середостінні (туберкульоз, пухлини, пневмонія, пошкодження та ін.) Крім виявлення процесів, що стали джерелом кровотечі, воно дозволяє виявити скупчення крові в легкому або плеврі (гемоторакс) .

При кровотечах, що виникли з органів шлунково-кишкового тракту, за допомогою рентгенологічного дослідження можна також виявити причину кровотечі (виразка, пухлина). Однак передумови для рентгенологічного виявлення скупчення крові в черевній порожнині менш сприятливі, ніж в грудній, так як тут гірші умови природної контрастності.

Селективна ангіографія і сегментарна аортография дозволяє виявити локалізацію внутрішньої кровотечі при крововтраті з 0.6 мл / хв. і більше. Вони є додатковими методами і використовуються в комплексному дослідженні хворих і постраждалих з внутрішніми кровотечами в тих випадках, коли, незважаючи на застосування інших простіших методик, діагноз встановити не вдається. Для виконання цих діагностичних досліджень потрібна відповідна складна апаратура (ангіограф) і спеціальні навички хірурга.

Протипоказанням до застосування селективної ангіографії і сегментарної аортографии є геморагічний шок і виражений атеросклероз.

Ендоскопічні методи: фіброгастродуоденоскопія (ФГДС), колоноскопія.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) є одним з найбільш ефективних методів діагностики причини і локалізації джерела гострих шлунково-кишкових кровотеч. Її проведення в гострому періоді дозволяє виявити прямі ознаки: продовжує кровотеча, тромбірованний посудину, наявність виразки, гострі ерозії, розриви слизової і ін. Ендоскопічні дослідження хворих в поєднанні з іншими методами діагностики в 96-98% дозволяють визначити причину гострої шлунково-кишкової кровотечі і виявити локалізацію його джерела, якщо він розташований в верхніх відділах травного тракту. Ці дослідження мають не тільки діагностичне, але і тактичне значення. В умовах ургентної хірургії представляється можливим обрати індивідуальну тактику при гострих кровотечах, а при триваючих і рецидиви-небезпечних кровотечах аррозівного походження - своєчасно виконати остаточний гемостаз хірургічним шляхом. Екстрена ФГДС дозволяє уникнути грубих діагностичних помилок і марних лапаротомий при захворюваннях, що стимулюють гострі шлунково-кишкові кровотечі.

Колоноскопія є ефективним методом діагностики гострих кровотеч з товстої кишки, особливо у хворих з ерозивно-виразкові ураження слизової оболонки, що забезпечує своєчасний вибір патогенетично обгрунтованого лікування.

Пункційні методи діагностики: лапароцентез, лапароскопія. Лапароцентез - пункція черевної порожнини, що застосовується з діагностичною йди лікувальною метою. Вперше з діагностичною метою лапароцентез виконав Микулич в 1880 р Пункція черевної порожнини є одним з найбільш достовірних діагностичних методів при важких закритих пошкодженнях живота. Це дослідження стає дуже корисним при поєднанні ушкодження живота з травматичним шоком, травмою інших частин тіла, зовнішньою кровотечею, алкогольним сп'янінням. Лапароцентез є загальнодоступним, безпечним і інформативним методом діагностики внутрішньочеревної кровотечі.

Методика лапароцентеза. Використовують місцеву анестезію. Пункцію черевної порожнини виконують або на рівні пупка на 2 см вліво (точка Калька), або на 3 см нижче пупка по середній лінії. Великий голкою проводять шовкову лігатуру №6. Скальпелем роблять розріз шкіри довжиною близько 1 см. За лігатуру піднімають якнайвище черевну стінку і роблять прокол троакаром під кутом 45 ° до передньої черевної стінки у напрямку до мечоподібного відростка. Після проколу стилет троакара витягують і через гільзу в черевну порожнину вводять що шукає катетер, направляючи його в різні відділи черевної порожнини. Рух катетера супроводжується аспірацією вмісту черевної порожнини за допомогою шприца.

Якщо результат пункції черевної порожнини виявляється негативним і патологічного вмісту отримати не вдається, то в черевну порожнину вводять через катетер 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і відсмоктують шприцом. Зміна кольору і прозорості аспірованого розчину вказує на патологію в черевній порожнині. Отриману рідину досліджують за допомогою мікроскопічних і біохімічних методів. З метою підвищення ефективності лапароцентеза запропоновані спеціальні керовані зонди.

Виявлення крові з домішкою сечі, калу або жовчі вказує на пошкодження сечового міхура, кишечника або печінки. Сукровичних рідина може бути пов'язана з пропотеванием при заочеревинної гематоми або невеликих кровотечах (до 250 мл).

Лапароскопія. Ендоскопічне обстеження черевної порожнини проводять за допомогою лапароскопів - спеціальних апаратів з волоконної оптикою, виведенням зображення на екран телевізора. Огляд черевної порожнини починають з печінки і продовжують по ходу годинникової стрілки.

Застосування лапароскопії для розпізнавання ушкоджень внутрішніх органів дає можливість: визначити характер, локалізацію поранення і джерело кровотечі; скоротити терміни доопераційного обстеження; зменшити процес діагностичних помилок; поліпшити результати лікування і знизити післяопераційну летальність.

Радіоізотопна діагностика. Визначення локалізації джерела кровотечі засновано на використанні зовнішньої реєстрації радіоактивності після введення в циркулює кров хворого радіоактивного індикатора. Використовують 51 Сr в з'єднанні хромата натрію. 51 Сr добре фіксується еритроцитами поза організмом і після введення в судинне русло довго перебуває в циркулюючої крові. Реєстрація розподілу індикатора в організмі може здійснюватися шляхом зовнішньої радіометрії, радіографії або скануванням. Спосіб дає можливість визначити швидкість кровотечі, побічно кількість крові, що вилила.

Ультразвукове дослідження черевної порожнини дозволяє діагностувати розриви паренхіматозних органів (печінка, селезінка, нирка), визначити наявність рідини (крові) в черевній порожнині.

Комп'ютерна томографії особливо цінна в нейрохірургії для діагностики гострих порушень мозкового кровообігу.