Діагностика серця - пальпація серця
Методи дослідження хворих із захворюваннями
серцево-судинної системи
Пальпація області верхівкового і серцевого поштовху. Для визначення верхівкового поштовху, що дає можливість судити про роботу лівого шлуночка серця, який досліджує кладе долоню правої руки на грудну клітку хворого з таким розрахунком, щоб пальці прикривали область верхівкового поштовху. Після того як таким чином отримано загальне уявлення про локалізацію верхівкового поштовху, необхідно провести більш детальне обстеження його властивостей. При пальпації треба визначити точнішу локалізацію, ширину, т. Е. Площа верхівкового поштовху, величину і силу. Для цього дослідження верхівковогопоштовху виробляють м'якоттю середнього пальця. Перш за все визначають точну локалізацію верхівкового поштовху. У нормі він знаходиться в п'ятому міжребер'ї на 1-2 см досередини від серединно-ключичній лінії. При лежанні на лівому боці верхівковий поштовх зміщується приблизно на 2 см, при переміщенні на праву сторону він зміщується незначно. Зсув верхівкового поштовху може залежати від причин, що лежать поза серця (висота стояння діафрагми, зміна тиску в грудній порожнині, процеси сморщивания легких).
При високому стоянні діафрагми, обумовленому підвищенням тиску в черевній порожнині (асцит, метеоризм, ожиріння, вагітність і т. Д.), Серце приймає більш горизонтальне положення і верхівковий поштовх переміщається вгору і кілька назовні (вліво). Низьке стояння діафрагми (зниження тиску в черевній порожнині, емфізема легенів, астенічний тип статури і т. Д.) Веде до більш вертикальному розташуванню серця, і верхівковий поштовх при цьому зміщується вниз і досередини (вправо).
Підвищення тиску в одній з плевральних порожнин (ексудативний плеврит, односторонній гідроторакс, гемоторакс, пневмоторакс) викликає зсув серця в протилежну сторону, в результаті чого відбувається і зміщення верхівкового поштовху.
Зморщування легких внаслідок розростання сполучної тканини, обтураційний ателектаз легенів (бронхогенний рак легенів, сторонні тіла) викликають зміщення верхівкового поштовху в хвору сторону.
При захворюваннях серця, що супроводжуються розширенням і гіпертрофією лівого шлуночка (аортальні пороки серця, недостатність мітрального клапана, підвищення артеріального тиску у великому колі при атеросклеротичному кардіосклерозі і т. Д.), Верхівковий поштовх зміщується вліво, а при недостатності клапанів аорти - вліво і вниз. При вродженої аномалії - зворотному розташуванні внутрішніх органів (situs viscerum inversus) -серце розташоване переважно в правій половині грудної клітини, викликаючи тим самим переміщення туди і верхівкового поштовху.
Необхідно особливо відзначити, що при різко вираженому випотном перикардите верхівковий поштовх в більшості випадків не прощупується або не збігається з лівого кордоном відносної тупості і пальпується досередини від неї. Верхівковий поштовх зазвичай не пальпується і при великому скупченні рідини в лівій плевральній порожнині (ексудативний плеврит, лівобічний гідроторакс, гемоторакс). У нормі ширина (площа) верхівковогопоштовху становить 2 см2. Якщо ця область займає меншу площу, то поштовх називають обмеженим, якщо більшу - розлитим. Обмежений верхівковий поштовх відзначають в тих випадках, коли серце прилягає до грудної клітки меншою поверхнею, ніж в нормі. У патологічних умовах це найчастіше буває при емфіземи легенів, коли легкі покривають більшу частину серця і відтісняють його від грудної клітини. Розлитої верхівковий поштовх, навпаки, зустрічається тоді, коли серце підлягає здебільшого до грудної клітки і найчастіше вказує на розширення серця, якщо виключені причини, що лежать поза серця (зморщування легких, високе стояння діафрагми, пухлини заднього середостіння).
Величина, або висота, верхівковогопоштовху характеризується амплітудою коливання в області верхівкового поштовху. Розрізняють високий і низький верхівковий поштовх. Як правило, при приляганні великий поверхні серця до грудної клітки (причини цього вказані вище), а також при більш швидкому скороченні серця верхівковий поштовх буває високим; у випадках ж, коли серце відтиснуто вкінці, а також при деяких інших умовах (ожиріння, добре розвинена мускулатура) висота верхівковогопоштовху убуває. З цього випливає, що наявність розлитого і високого верхівковогопоштовху свідчить про розширення серця, якщо виключені причини, що лежать поза серця. При сильному верхушечном поштовху відбувається різке випинання відповідної області, для припинення якого припадає застосувати велику силу, ніж в нормі. Посилений верхівковий поштовх зазвичай обумовлений гіпертрофією лівого шлуночка і збільшенням сили його скорочення.
При недостатності клапанів аорти відзначається різка гіпертрофія лівого шлуночка і буває різко виражений сильний, як прийнято говорити, «підводить», «куполоподібний» верхівковий поштовх. При зрощенні перикарда з передньою стінкою грудної клітини можна спостерігати під час систоли шлуночків НЕ випинання, а втягування грудної стінки. Такий поштовх отримав назву негативного верхівкового поштовху.
Крім верхівкового поштовху, необхідно звертати увагу на серцевий поштовх, який відображає здебільшого роботу правого шлуночка серця. У здорових людей виявити його не вдається. При гіпертрофії і дилатації правого шлуночка з'являється різко виражена пульсація Е області абсолютної тупості серця і в надчеревній області, де вона може бути видна оком і визначена пальпаторно.
Визначення симптому «котячого муркотіння». При пальпації області серця іноді велике діагностичне значення має виявлення симптому, який носить назву «котяче муркотіння» (iremissement cataire). Цей симптом описаний французькими клініцистами; назва йому дано ними тому, що при пальпації серця в цих випадках виходить то відчуття, яке виникає при доторканні муркоче кішки. Цей симптом може відчуватися як під час систоли, так і під час діастоли і з'являється, коли в серці виникають низькі звуки (близько 16 коливань в секунду). Для виявлення його необхідно покласти руку плазом на всі крапки, де прийнято вислуховувати серце. Відчуття цього симптому на верхівці серця під час діастоли, частіше в кінці, отримало назву Пресістоліческій «котячого муркотіння» і є характерним для мітрального стенозу, під час систоли на аорті - для аортального стенозу, на легеневої артерії - для стенозу легеневої артерії або незаращении боталлова протоки .