Діагностика онкоцитарна новоутворень щитовидної залози
Три види клітин
У літературі зустрічається думка, що фолікулярні клітини і клітини Ашкеназі-Гюртле близькі між собою. Так, методами світлової мікроскопії виявляють перехідні форми між ними, особливо помітні при аутоімунному тиреоїдиті (RTA) і дифузному токсичному зобі. Перехідні форми описали В.Ф. Кондаленко і В.А. Одинокова (1973), вивчаючи ультраструктуру онкоцити при вузловому нетоксичному зобі. Е.А. Смирнова (1974), досліджуючи пухлини ЩЗ гістологічними і гистохимическими методами, прийшла до висновку про наявність загальних стовбурових елементів фолікулярних і оксифільних клітин зважаючи на утворення ними однакових структур. Також цікавий і вимагає інтерпретації факт виявлення серед гіперфункція-нірующіх (токсичних) аденом ЩЗ новоутворень з клітин Ашкеназі-Гюртле, а також інтенсивного накопичення радіоактивного йоду в вистилають онкоці-тами мікрофоллікулах в ході гістоавто-радіографічного дослідження при АІТ (Бомаш Н.Ю. одна тисячі дев'ятсот вісімдесят одна ). Згадані дані представляються нам вимагають ряду додаткових досліджень.
Онкоцити в нормі і при патології
Мікроскопічно АИТ супроводжується тріадою гістологічних змін, описаних Хакарі Хашимото: 1) дифузна лімфоплазмоцитарна інфільтрація з формуванням численних центрів клітинного ділення; 2) атрофія тиреоїд-них фолікулів, пов'язана з проліферацією сполучної тканини; 3) виражена ОКСИФІЛЬНОКЛІТИННИЙ метаплазия, що не вогнищева, як при однойменному варіанті хронічного тиреоїдиту, а захоплююча зазвичай більшу частину епітелію (Hashimoto H. 1912). В області лімфоплазія-моцітарной інфільтрації тиреоїдний епітелій складається з клітин Ашкеназі-Гюр-попелиці, однак вони можуть бути менших розмірів і менш еозинофільно, що створює враження перехідних форм між типовими онкоцити і фолікулярним епітелієм. У матеріалі ТіАПБ у хворих на АІТ серед скупчень лімфоїдних клітин спостерігаються окремі кубічні А-клітини, іноді їх пласти або железістопо-добние структури, пролиферирующий епітелій і велика кількість В-клітин
Камені спотикання класифікації
для тиреоїдних пухлин, яку використовуємо і ми в своїй роботі, онко-цітарная аденоми не виділяються в окрему групу, а відносяться до різновиду фолікулярних аденом (мікрофоллікулярних, трабекулярних або солідних), а ОКСИФІЛЬНОКЛІТИННИЙ раки виділяються як варіанти фолікулярної і папиллярной карцином з відповідним гістологічним / цитологічним будовою і поведінкою пухлин.
1. Епітеліальні пухлини
1.1.1 фолікулярна аденома нормофоллікулярная
- макрофоллікулярная - мікрофоллікулярная - трабекулярная і солідна
3. злоякісної лімфоми
4. ЗМІШАНІ ПУХЛИНИ
5. ВТОРИННІ ПУХЛИНИ
6. НЕКЛАСИФІКОВАНІ ПУХЛИНИ
рую використовуємо і ми в своїй роботі, онко-цітарная аденоми не виділяються в окрему групу, а відносяться до різновиду фолікулярних аденом (мікрофоллікулярних, трабекулярних або солідних), а ОКСИФІЛЬНОКЛІТИННИЙ раки виділяються як варіанти фолікулярної і папиллярной карцином з відповідним гістологічним / цитологічним будовою і поведінкою пухлин.
Згідно загальноприйнятим визначенням, аденомою називають вузол, побудований з однотипного епітелію, що відрізняється від епітелію навколишнього ЩЗ і складається з однотипних фолікулів, характерних для даного вузла. Як правило, освіта відмежоване від оточуючих тканин сполучнотканинною капсулою.
Слід зазначити, що окремі осередки клітин Ашкеназі-Гюртле можуть виявлятися в аденомах будь-якого гістологічної будови. В такому випадку зазвичай говорять про наявність ОКСИФІЛЬНОКЛІТИННИЙ проліферації.
Аденоми з клітин Ашкеназі-Гюртле бувають різних розмірів. Солітарні вузли завжди великі (можуть досягати 10-12 см). При многоузловом зобі (як токсичному, так і нетоксичному), в поєднанні з вузлами іншої будівлі зазначені аденоми зазвичай невеликі і нерідко множинні. Макроскопічно - вузли кулястої або овоидной форми, м'яко-еластичної консистенції, неспаянние з навколишніми тканинами, оточені сполучнотканинною капсулою, частіше тонкої. На поверхні розрізу тканину вузла різко вибухає, краю вивертаються з капсули, і тканину легко розповзається. Тканина вузла малопрозора і має своєрідний колір - світло-коричневий з синюшним відтінком. Помітна нерівномірна дольчатость через белесоватих фіброзних тяжів, які поділяють вузол і утворюють велику нерівномірно гіллясту мережу з окремими втягнутими білими щільними вогнищами. Мікроскопічно одні аденоми побудовані з досить великих і середнього розміру фолікулів з сосочками і без таких (при цьому нерідко виявляються гіперфункціонірующей-ющими), інші - мікрофоллікулярние з трабекулярную і солідними структурами, зазвичай функціонально неактивні (Бомаш Н.Ю. 1985), відрізняються раптовим швидким ростом меморіалу, давнього вузла. Епітелій, що вистилає вузли, типовий для клітин Ашкеназі-Гюртле (еозі-нофільная зерниста цитоплазма, кругле, центрально розташоване ядро). Однак в різних аденомах величина і форма клітин можуть відрізнятися - від малих кубічних до великих полігональних (рисунок 11). Можуть зустрічатися ділянки вузла, де в дрібних клітинах еозинофілія різко або мало виражена, однак гистохимические і електронномікроскопіческіе дослідження виявляють ознаки, типові для онкоцити - активність сукцінатдегідро колагенази і велике число мітохондрій (Смирнова О.О. 1974; Заридзе Д.Г. 1978) .
Різка відмінність аденоми з клітин Ашкеназі-Гюртле від навколишньої тканини залози, особливо виражена атипія і поліморфізм клітин, що вистилають фолікули, а також трабекулярную-солідне будова, мітози, які іноді зустрічаються в цих пухлинах, швидкий темп зростання і значні розміри новоутворення завжди викликають невпевненість в його доброякісності, що може стати джерелом діагностичних помилок в плані підозри про низ-кодіфференцірованном раку. В ході диференціальної діагностики слід пам'ятати, що в останньому випадку (при недиференційованому раку ЩЗ) фолікулярні структури не утворюються, тому диференційно-діагностичною ознакою в даному випадку служить невідповідність вираженою атипии / поліморфізму клітин і зрілості фолікулярних структур, які вони вистилають. Вивчення віддалених результатів на наявному у нас матеріалі показало відсутність як рецидивів, так і метастазів у таких хворих.
При проведенні ТіАПБ хворим з онко-цітарная аденомою ЩЗ ми отримуємо висококлеточний матеріал з характерним переважанням великих (до 40 мкм і більше) онкоцити і помірним клітинним поліморфізмом. Лімфоїдні елементи відсутні. Клітини розташовані розрізнено, в пухких структурах або в сосочки-подібних утвореннях (рисунок 13), іноді групами у вигляді тяжів або суцільних полів. Ядра їх укрупнені, округлої форми, розташовані в центрі або ексцентрично, в залежності від ступеня наповнення клітини секреторними гранулами. Зустрічаються дво- і багатоядерні клітини, в тому числі - з меніскообразнимі ядрами (рисунок 14). Цитоплазма рясна, забарвлюється в рожеві, блакитно-рожеві, сіро-сині тони і містить велику Оксифільні зернистість червоного або темно-фіолетового кольору, кількість якої значно варіює.
Малюнок 17. Еозинофільна адено- Малюнок 20. Папілярна карцинома
Карциноми - питання канцерогенезу, патомор-фоза і діагностики
Як нормальні, так і пухлинні В-клітини ЩЗ (в тому числі і ракові) мають високу активність сукцінатдегід-рогенази, що може бути використано для диференціальної діагностики онко-цітарная раку і інших злоякісних новоутворень органу.
висновок
У зв'язку з викладеними вище складнощами в діагностиці онкоцитарна новоутворень ЩЗ, враховуючи дані літератури та власний багаторічний досвід роботи, ми застосовуємо наступну тактику обстеження хворих з підозрою на тиреоїдну патологію:
- ультрасонографическое дослідження ЩЗ, яке при порівняльній простоті і нешкідливості для пацієнта (в порівнянні з радіонуклідної діагностикою в плані променевого навантаження на орган) є досить інформативним; при виявленні вузлової патології або значних дифузних змін рекомендується проведення ТіАПБ;
- ТіАПБ під контролем УЗД з застосуванням світлових і цитохімічних методів дослідження для встановлення цитологічного діагнозу патології;
- в разі сумнівного діагнозу і при підозрі на злоякісний ріст в ході оперативних втручань на ЩЗ проводиться інтраопераційна експрес-діагностика на заморожених зрізах віддалених новоутворень з метою виявлення вираженої інвазії в судини і лімфатичні русла, а також в капсули вузлів і самої залози, виявлення метастазів в лімфатичні вузли, що дозволяє в ряді випадків уточнити діагноз безпосередньо під час хірургічного втручання; в разі мінімальної інвазивності пухлини остаточний діагноз може бути поставлений тільки виходячи з результатів гістологічних методів дослідження; 4) встановлення остаточного діагнозу на підставі дослідження парафінових зрізів препаратів з матеріалу хірургічно віддаленого новоутворення.
Інга Тарасевич, Віктор Антоненко, В'ячеслав Ульянченко, Олексій Ліщенко