Діагностика хвороб підшлункової залози - механіка здоров’я
Н аиболее характерні для хвороб підшлункової залози біль у верхній половині живота часто з іррадіацією в спину, схуднення, нудота, блювота, жовтяниця, порушення функції кишечника - запор, пронос.
Біль при захворюваннях підшлункової залози є результатом подразнення вузлів сонячного сплетення і зустрічається у 98-100% хворих на гострий панкреатит, 92-95% хворих на хронічний панкреатит, 40-60% хворих на рак підшлункової залози. При панкреатиті біль - перший симптом хвороби, при раку підшлункової залози біль з'являється, як правило, в пізніх стадіях захворювання.
Нудоту відзначають 60-70%, блювоту - 10-30% хворих на гострий і хронічний панкреатит, що обумовлено порушеннями моторики шлунка та дванадцятипалої кишки. Механічне порушення прохідності дванадцятипалої кишки зустрічається у 1-2% хворих на хронічний панкреатит та раком підшлункової залози.
Запор, пронос турбують близько 40% хворих на хронічний панкреатит та раком підшлункової залози, що пов'язано зі зниженням активності панкреатичних ферментів. При синдромі Вернера-Моррісона, який спостерігається при аденомі інсулярного апарату підшлункової залози, профузні рідкі проноси є основним симптомом захворювання.
Жовтяниця зустрічається у 3-1% хворих на гострий і хронічний панкреатит, 50-70% хворих на рак підшлункової залози. Як правило, причина жовтяниці - механічне здавлення дистального відділу холедоха збільшеною підшлунковою залозою або пухлиною, порушення прохідності жовчних шляхів при супутньої жовчнокам'яної хвороби; в рідкісних випадках жовтяниця обумовлена токсичним ураженням печінки.
Цукровий діабет відзначають у 5-10% хворих на гострий панкреатит, 5-15% хворих на хронічний панкреатит та раком поджедудочной залози в зв'язку з загибеллю клітин острівковогоапарату, різким пригніченням їх функції.
Для пальпації підшлункової залози Grot розробив три прийоми.
1. Хворий лежить на спині з зігнутими в колінах ногами, підкладеним під поперек кулаком. Лікар стає праворуч і проводить пальці обох рук глибоко між пупком і лівим підребер'ям, легкими рухами промацуючи залозу.
2. Хворий стоїть з невеликим нахилом тіла вперед і вліво. Лікар стає праворуч і спереду, лівою рукою притримує хворого за спину в області XII ребра, а правою проникає в область між пупком і лівим підребер'ям.
3. Хворий лежить на правому боці зі злегка зігнутими в колінах ногами і закинутою за голову правою рукою. Лікар стає спереду і проникає правою рукою між пупком і лівим підребер'ям, притримуючи лівою рукою спину хворого.
Пальпацией можна виявити кісту або пухлина підшлункової залози, а при жовтяниці, викликаної здавленням дистального відділу холедоха збільшеною підшлунковою залозою, - розтягнутий напружений жовчний міхур.
У нормі після введення секретину за 80 хв виділяється 3,2 мл панкреатичного соку, 14,2 ОД амілази, 39 ОД трипсину і 108 мекв / л бікарбонату в розрахунку на 1 кг маси тіла. При використанні інших стимуляторів обсяг виділеного пакреатіческого соку трохи менше, але зазначене співвідношення концентрацій його компонентів зберігається.
Виділяють наступні види порушення зовнішньої панкреатичної секреції:
1) підвищення активності ферментів при нормальній або підвищеній концентрації бікарбонатів і нормальному або підвищеному обсязі секреції;
2) збільшення обсягу секреції без зміни активності ферментів і вмісту бікарбонатів;
3) підвищення активності ферментів при нормальному вмісті бікарбонатів і зниженні обсягу секреції;
4) зниження активності ферментів і вмісту бікарбонатів при нормальному обсязі секреції.
Перші два види порушень частіше зустрічаються при хронічному панкреатиті, третій - при порушенні евакуації панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку, четвертий - при ураженні ацинарну апарату підшлункової залози.
Непрямим показником функції підшлункової залози є активність ферментів в крові. У крові визначають активність амілази і її ізоферментів, ліпази, трипсину і інгібітора трипсину, підвищення активності яких відзначається при запаленні підшлункової залози.
Поява в калі неперетравлених м'язових волокон носить назву Креатор і відображає порушення протеолітичної активності панкреатичного соку. Виділення з випорожненнями більше 5-10% азоту, прийнятого з їжею (азоторея), також відзначається при недостатній протеолітичної активності панкреатичного соку.
Визначення внутрисекреторной функції підшлункової залози проводять для виявлення цукрового діабету, часто розвивається при запаленні підшлункової залози, а також гормонально-активних пухлин. Найбільш поширені визначення вмісту глюкози в крові натще, вивчення цукрового профілю та проба з подвійною цукровим навантаженням.
Підвищення вмісту глюкози в крові більше 6,7 ммоль / л натще говорить про порушення внутрисекреторной функції підшлункової залози. При подвійний цукрової навантаженні у здорових осіб прийом 50 г глюкози викликає підвищення вмісту її в крові не більше ніж до 11,1 ммоль / л. Повторний прийом 50 г глюкози через 1 год викликає менш виражену гіперглікемію, яка через 2 ч знижується до вихідного значення. У хворих з порушенням вуглеводного обміну повторний прийом глюкози супроводжується більш вираженою гіперглікемією, ніж перший, і високий її рівень зберігається понад 2 ч.
Зниження глюкози в крові до рівня менш 2,77 ммоль / л відзначають у хворих ін-суломой, більш значне - під час нападу. Для діагностики інсули використовують також проби з голодуванням протягом 24-30 год, фізичним навантаженням, що призводять до гіпоглікемії і провокують виникнення нападу.
Визначення білірубіну і його фракцій, активності печінкових ферментів в сироватці крові має значення для диференціальної діагностики жовтяниці.
Цитологічне дослідження чистого панкреатичного соку, отриманого шляхом ендоскопічної канюляціі дуоденальногососочка (фатерова соска) після внутрішньовенного введення секретину в дозі 1 ОД / кг, служить цінним підмогою в діагностиці пухлин підшлункової залози.
Рентгенологічні методи дослідження підшлункової залози мають найбільше значення в діагностиці.
Оглядова рентгенографія виявляє підшлункову залозу лише при наявності кальцинатів в ній. Дослідження необхідно проводити в передньозадній і бічних проекціях, щоб диференціювати кальцінати підшлункової залози від холі - і уролітіазу, звапніння заочеревинних лімфатичних вузлів і атероматозних бляшок.
Контрастне дослідження шлунка з барієвої суспензією дозволяє виявити тиск ззовні на тіло шлунка, піднесеність антрального відділу, характерні для збільшення підшлункової залози.
Релаксаційна дуоденографія (контрастне дослідження дванадцятипалої кишки після введення 0,1% розчину метацина) виявляє згладжена внутрішнього контуру петлі дванадцятипалої кишки, деформацію його у вигляді букви Е (симптом Фростберга), симптом півтіні, розворот петлі дванадцятипалої кишки, що свідчать про збільшення головки підшлункової залози.
Внутрішньовенна холеграфія дозволяє оцінити стан жовчного міхура і гепатікохоледоха.
Селективну ангіографію чревного стовбура і верхньої брижової артерії виробляють шляхом введення контрастної речовини в зазначені судини після катетеризації їх за методикою Сельдингера-Едмана. Запальні процеси, гормонально-активні пухлини підшлункової залози проявляються у вигляді вогнищ гіперваскулярізація. Панкреонекроз, хронічний панкреатит із значним фіброзом паренхіми залози, рак підшлункової залози супроводжуються зниженням кровопостачання панкреатичної тканини. Для кіст підшлункової залози характерні зміщення і деформація судин 1-3-го порядку. Останні видаються «распдастаннимі» на кісті.
Ендоскопічні методи дослідження. Гастродуоденоскопия дозволяє виявити різку гіперемію слизової оболонки, гострі виразки, характерні для гострого панкреатиту; підслизисті випинання в антральному відділі шлунка і на медіальній стінці дванадцятипалої кишки, що відзначаються при хронічному панкреатиті, раку головки підшлункової залози.
Ретроградна панкреатографія полягає у введенні через ендоскоп катетера в гирлі протоки підшлункової залози (вірсунгова протоки) і прямому контрастировании протоковой системи підшлункової залози шляхом введення в неї контрастної речовини. Метод дозволяє оцінити прохідність головного панкреатичного протоку на всьому протязі, діаметр протоки, наявність конкрементів в ньому, характер евакуації контрасту з протоки. Про патології головного панкреатичного протоку свідчать розширення його в області головки підшлункової залози більше 5 мм, нерівномірність, нечіткість контурів протоки на протязі, скупчення контрастної речовини в порожнинах або вихід його за межі протоки, наявність конкрементів, обриви контрастування протоки, тривала затримка контрастної речовини в протоках .
Лапароскопія дає можливість виявити вторинні зміни при хворобах підшлункової залози - асцитичну рідина, осередки стеатонекроза, збільшений жовчний міхур при механічної жовтяниці, метастази в печінку.
Сканування підшлункової залози за допомогою 75Se метіоніну дозволяє виявити вогнищеві зміни структури залози діаметром більше 1,5 см, однак правильна інтерпретація результатів сканування вимагає великого досвіду.
Ультразвукова ехолокація підшлункової залози дозволяє виявити навіть незначні зміни структури підшлункової залози. Метод особливо ефективний в діагностиці абсцесів і кіст підшлункової залози, так як може виявити порожнину діаметром 1 см.
Інтраопераційна діагностика. Асцит відзначають при гострому панкреатиті, раку підшлункової залози. Розширення вен ворітної системи іноді зумовлено тромбозом, здавленням верхньої брижової і селезінкової вен при хронічному панкреатиті і раку підшлункової залози. Вогнища стеатонекроза на сальнику, брижі кишечника, крововиливи в корінь брижі, малий сальник, ретродуоденальную простір свідчать про гострий панкреатит або травмі підшлункової залози.
Під час операцій з приводу захворювань підшлункової залози значне місце займає оцінка стану жовчного міхура та позапечінкових жовчних шляхів. Застосовують огляд, пальпацію та при необхідності холангіоманометрію, дебітометрію, інтраопераційну холангіографія, зондування дистального відділу холедоха.
Для огляду і ретельної пальпації підшлункової залози виробляють мобілізацію головки підшлункової залози разом з дванадцятипалої кишкою по Кохера, розсікають шлунково-ободову зв'язку і відокремлюють тіло і хвіст залози від брижі поперечної ободової кишки.
У нормі підшлункова залоза біло-рожевого кольору, м'яка на дотик, дольчатость її чітко виражена. Ознаками захворювання підшлункової залози є зміна її забарвлення, підвищення щільності паренхіми залози, наявність в ній крововиливів, вогнищ стеатонекроза, кальцинатів. Доброякісні пухлини підшлункової залози незначно відрізняються за кольором і консистенції від здорової паренхіми, що обумовлює труднощі їх виявлення. Діагностика злоякісних новоутворень і кіст в більшості випадків нескладна, однак необхідно пам'ятати про можливість розвитку раку на тлі хронічного панкреатиту. Непрямим симптомом захворювання підшлункової залози є значне ущільнення і непрозорість очеревини, що покриває залозу.
Інтраопераційну панкреатографию застосовують для оцінки стану протоковой системи підшлункової залози. Залежно від способу введення контрасту розрізняють пункційну і транспапіллярную (ретроградну) панкреатографию. Спочатку вводять не більше 2 мл контрастної речовини під тиском не більше 10 см вод. ст. Порушення цього правила може призвести до виникнення гострого панкреатиту.
Біопсія підшлункової залози може бути проведена з поверхні залози, через холедоха, через дванадцятипалу кишку з розкриттям і без розтину просвіту останньої. Для біопсії пункції використовують голки діаметром 1,2-2 мм, пунктат досліджують цитологічних. При взятті біопсії скальпелем слід уникати пошкодження головного панкреатичного протоку. Якщо біопсію виробляли з поверхні залози, місце біопсії вшивають вузловими або П-подібними швами, до цього місця обов'язково підводять дренаж.