Діагностика хронічного мієлолейкозу

Діагноз хронічного мієлолейкозу (ХМЛ) у більшості випадків встановити або, у всякому разі, запідозрити неважко по характерних змін картини крові. Ці зміни виражаються в поступово наростаючому лейкоцитозі, невеликому на початку захворювання (10- 15 • '10 9 / л) і досягає в міру перебігу хвороби без лікування величезних цифр - 200-500-800 •' 10 9 / л і навіть більше.

Одночасно з наростанням числа лейкоцитів відзначаються характерні зміни лейкоцитарної формули: збільшення вмісту гранулоцитів до 85-95%, наявність незрілих гранулоцитів - мієлоцитів, метамиелоцитов, при значному лейкоцитозі - нерідко промиелоцитов, а іноді одиничних бластних клітин. Дуже характерно збільшення вмісту базофілів до 5-10%, нерідко з одночасним підвищенням рівня еозинофілів до 5-8% ( «еозинофільно-базофильная асоціація», що не зустрічається при інших захворюваннях) і зменшенням числа лімфоцитів до 10-5%.

Іноді кількість базофілів досягає значних ціфр- 15-20% і більше.

У літературі 15-20-річної давності в таких випадках захворювання позначалося як базофільний варіант хронічногомієлолейкозу, який зустрічається у 5-8% хворих. Описано еозинофіли-ний варіант, при якому в крові постійно 20- 40% еозинофілів. В даний час ці варіанти не виділяють, а збільшення числа базофілів або еозинофілів розглядається як ознака просунутої стадії хвороби.

У більшості хворих збільшена кількість тромбоцитів до 400-600 • '10 9 / л, а іноді і більше - до 800-1000 •' 10 9 / л, рідко - ще вище. Вміст гемоглобіну та еритроцитів може довго залишатися нормальним, знижуючись тільки при дуже високому лейкоцитозі. У деяких хворих на початку захворювання спостерігається навіть невеликий еритроцитоз - 5,0-5,5 • 10 12 л.

Дослідження кістково-мозкового пунктату виявляє збільшення числа миелокариоцитов і відсотка незрілих гранулоцитів зі збільшенням мієлоїдний / еритроїдного співвідношення до 20-25 / 1 замість нормального 3-4 / 1. Зазвичай збільшено кількість базофілів і еозинофілів, особливо у хворих з високим вмістом цих клітин в крові. Як правило, відзначається велика кількість фігур мітозу.

У деяких хворих, частіше при значному гіперлейкоцитоз, в кістково-мозковому пунктаті виявляються блакитні гістіоцити і клітини, що нагадують клітини Гоше. Це макрофаги, захоплюючі глюкоцереброзідов з зруйнованих лейкоцитів. Число мегакариоцитов зазвичай збільшено, як правило, вони мають ознаки дисплазії.

При морфологічному дослідженні не виявляється будь-яких змін в будові клітин гранулоцитарного ряду при ХМЛ в порівнянні з нормальними, проте при електронній мікроскопії виявляється асинхронизм в дозріванні ядра і цитоплазми: на кожному етапі дозрівання гранулоцита ядро ​​відстає у своєму розвитку від цитоплазми.

З цитохимических особливостей дуже характерно різке зниження або повне зникнення лужноїфосфатази в нейтрофілах крові та кісткового мозку.

При трепанобиопсии виявляються виражена гіперплазія миелоидного паростка, різке зменшення вмісту жиру, у 20-30% хворих вже на початку захворювання - та чи інша ступінь миелофиброза.

Морфологічне дослідження селезінки виявляє інфільтрацію червоної пульпи ЛЕЙКЕМІЧНИХ клітинами.

З біохімічних змін характерним є збільшення вмісту вітаміну В12 в сироватці крові, що перевищує нормальний іноді в 10-15 разів і нерідко залишається підвищеним при клініко-гематологічної ремісії. Інша істотна зміна - збільшення вмісту сечової кислоти. Воно виявляється високим практично у всіх нелікованих хворих при значному лейкоцитозі і може підвищуватися ще більше при проведенні цитостатичної терапії.

У деяких хворих постійне підвищення рівня сечової кислоти призводить до утворення уратових сечових каменів і подагричних артритів, відкладення кристалів сечової кислоти в тканинах вушних раковин з утворенням видимих ​​вузликів. У переважної більшості хворих відзначається високий рівень лактатдегідрогенази сироватки.

Початок захворювання в більшості випадків майже або зовсім безсимптомний. Зазвичай при вже з'явилися зміни крові селезінка не збільшена. У міру розвитку хвороби вона прогресивно збільшується, іноді досягаючи величезних розмірів. Лейкоцитоз і розміри селезінки не завжди корелюють між собою. У деяких хворих селезінка займає всю ліву половину живота, спускаючись в малий таз, при лейкоцитозі 65-70 • '10 9 / л, у інших хворих з лейкоцитозом, що досягає 400-500 •' 10 9 / л, селезінка виступає з-під краю реберної дуги всього на 4-5 см. Великі розміри селезінки особливо характерні для ХМЛ з високою базофілія.

При вираженій спленомегалії зазвичай збільшена і печінка, але завжди в значно меншій мірі, ніж селезінка. Збільшення лімфатичних вузлів для ХМЛ не характерно, воно зустрічається іноді в термінальній стадії хвороби і обумовлено інфільтрацією лімфатичного вузла бластних клітинами.

Скарги на слабкість, відчуття тяжкості, іноді болі в лівому підребер'ї, пітливість, субфебрильна температура з'являються тільки при розгорнутій клінічній і гематологічної картині захворювання.

У 20-25% хворих на ХМЛ виявляється випадково, коли ще немає клінічних ознак хвороби, а є лише різко виражені гематологічні зміни (лейкоцитоз і невеликий відсоток незрілих гранулоцитів в крові), які виявляють при аналізі крові, зробленому з приводу іншого захворювання або при профілактичному обстеженні . Відсутність скарг і клінічних симптомів іноді призводить до того, що характерні, але помірні зміни крові, на жаль, не привертають уваги лікаря, і справжнє початок захворювання вдається встановити лише ретроспективно при зверненні хворого з уже вираженою клініко-гематологічної картиною хвороби.

Підтвердженням діагнозу ХМЛ є виявлення в клітинах крові і кісткового мозку характерного цитогенетичного маркера - Ph-хромосоми. Цей маркер є у всіх хворих на ХМЛ і не зустрічається при інших захворюваннях.

Хронічний мієлолейкоз - перший онкологічне захворювання, при якому у людини були описані специфічні зміни хромосом і розшифровані молекулярні механізми, що лежать в основі розвитку хвороби.

У 1960 р два цитогенетика з м Філадельфії в США P. Nowell і D. Hungerford у всіх обстежених ними хворих на ХМЛ виявили вкорочення довгого плеча однієї з, як вони помилково вважали, хромосом 21-ї пари. За назвою міста, де було зроблено відкриття, ця хромосома була названа філадельфійської, або Ph-хромосомою. У 1970 р, використовуючи більш досконалу техніку фарбування хромосом, Т. Caspersson і співавт. встановили, що при ХМЛ є делеція довгого плеча однієї з хромосом, не 21-й, а 22-й пари. Нарешті, в 1973 році було зроблено найважливіше відкриття, що стало відправною точкою в дослідженні патогенезу ХМЛ: J. Rowley показала, що освіта Ph-хромосоми обумовлено реципрокною транслокацией (взаємний обмін частиною генетичного матеріалу) між хромосомами 9 і 22.

При такій транслокации відбувається перенесення більшої частини довгого плеча хромосоми 22 на довге плече хромосоми 9, а маленькій термінальної частини довгого плеча хромосоми 9 - на хромосому 22. В результаті виникає характерна цитогенетична аномалія - ​​подовження довгого плеча однієї з хромосом 9-ї пари і вкорочення довгого плеча однієї з хромосом 22-ї пари. Саме ця хромосома з 22-ї пари з укороченим довгим плечем і позначається як Ph-хромосома.

До теперішнього часу встановлено, що Ph-хромосома - t (9; 22) (q34; q11) виявляється в 95 100% метафаз у 90-95% хворих на ХМЛ. Приблизно в 5% випадків виявляються варіантні форми Ph-хромосоми. Найчастіше це складні транслокации, що залучають хромосоми 9, 22 і будь-яку третю хромосому, а іноді додатково 2 або 3 хромосоми. При складних транслокаціях завжди є такі ж молекулярні зміни, як при стандартній t (9; 22) (q34; q11). Стандартні і варіантні транслокации можуть одночасно виявлятися у одного і того ж хворого в різних Метафаза.

Іноді зустрічається так звана маскована транслокация з такими ж, як при типовою, молекулярними змінами, але не визначається звичайними цитогенетическими методами. Це обумовлено перенесенням менших, ніж при стандартній транслокации, ділянок хромосом. Описано також випадки, коли при звичайному цітогенетіче-ському дослідженні не виявляється t (9; 22), проте методом FISH або RT-PCR (ПЛР в реальному часі) вдається встановити, що в типовій ділянці хромосоми 22 є стандартна для ХМЛ перебудова генів - утворення химерного гена BCR-ABL. Дослідження таких випадків показали, що іноді відбувається перенесення ділянки хромосоми 9 на хромосому 22, але відсутня транслокация ділянки хромосоми 22 на хромосому 9.

У початковому періоді цитогенетичного вивчення хронічногомієлолейкозу виділяли два його варіанти - Ph-позитивний і Ph-негативний. Вперше Ph-негативний ХМЛ описаний S. Krauss і співавт. в 1964 р .. Автори виявили Ph-негативний ХМЛ майже у половини хворих, яких вони спостерігали. Надалі у міру вдосконалення методів дослідження частка Ph-негативного ХМЛ неухильно скорочувалася. В даний час визнається, що істинного Ph-негативного (BCR-ABL-негативного) ХМЛ не існує, а описані раніше спостереження в більшості випадків ставилися до BCR-ABL-позитивному ХМЛ, але з таким типом хромосомних перебудов, які не могли бути виявлені відомими в той час цитогенетическими методами.

Таким чином, отримані до теперішнього часу дані дозволяють вважати, що у всіх випадках ХМЛ існують зміни хромосом 9 і 22 з однаковою перебудовою генів у певній галузі хромосоми 22. У тих випадках, коли характерних цитогенетичних змін я не бачу, мова йде про інші захворювання, схожих на ХМЛ за клінічними проявами (спленомегалія) і картині крові (гіперлейкоцитоз, нейтрофільоз). Найчастіше це хронічний мієломоноцитарний лейкоз (ХММЛ), який в класифікації ВООЗ 2001 р відноситься до хвороб, які мають як мієлопроліферативні, так і мієлодиспластичні риси. При ХММЛ завжди підвищена кількість моноцитів в крові та кістковому мозку.

При хронічному мієлолейкозі у багатьох хворих виявляються транслокации за участю хромосоми 5: t (5; 7), t (5; 10), t (5; 12), при яких утворюються злиті гени, що залучають розташований на хромосомі 5 ген PDGFbR (ген b рецептора ростового фактора, що виділяється тромбоцитами, - platelet-derived growth factor receptor b). Продукується цим геном білок має домен з функцією тирозинкінази, активується при транслокації, ніж обумовлений нерідко значний лейкоцитоз.

При наявності лейкоцитозу, нейтрофилеза і молодих форм гранулоцитів в крові, дисплазії всіх паростків мієлопоез, але відсутності моноцитоза захворювання, відповідно до класифікації ВООЗ, позначають як атиповий ХМЛ, також розглянутий в рубриці мієлодиспластичні / мієлопроліферативних захворювань. У 25-40% випадків це захворювання, як і інші форми мієлодиспластичні синдромів, закінчується гострим лейкозом. Характерних цитогенетичних змін не виявляється.

До цієї ж категорії хвороб в даний час віднесений і так званий ювенільний ХМЛ, який зустрічається в основному у дітей молодше 14 років, причому у хлопчиків удвічі частіше, ніж у дівчаток. Для цього захворювання звичайні низький вміст гемоглобіну, еритроцитів і тромбоцитів, підвищена кількість моноцитів, в крові нерідко присутні бластні клітини і немає базофілії і еозинофілії. В кістковому мозку часто збільшений вміст моноцитів і бластних клітин. Рівень лужної фосфатази нейтрофілів нормальний або підвищений. Характерні сплено- і гепатомегалія і лімфаденопатія. Цитогенетичне дослідження не виявляє Ph-хромосоми або гена BCR-ABL. У 30-40% хворих є характерна для мієлодиспластичні синдромів моносомия хромосоми 7.

Схожим на хронічний мієлолейкоз за рівнем лейкоцитозу і гепатоспленомегалии є і так званий хронічний нейтрофільний лейкоз (ХНЛ). Це рідкісне захворювання (всього описано не більше 100 випадків), при котрому на відміну від ХМЛ в крові навіть при високому лейкоцитозі зазвичай дуже невелика кількість незрілих елементів мієлоїдного ряду. Специфічних хромосомних змін при ХНЛ невідомо.