Діагностика цирозу печінки

Завдання діагностики полягають в розпізнаванні цирозу печінки, визначенні ступеня печінково-клітинної недостатності і портальної гіпертензії, а також встановлення етіологічного або патогенетичного типу хвороби. Діагноз ставлять на підставі анамнезу, даних клінічної картини, біохімічних показників крові та інструментального дослідження.

Компенсований цироз печінки зазвичай виявляють випадково в зв'язку з обстеженням хворих з приводу інших захворювань (на підставі виявлених гепатомегалии і спленомегалії неясного генезу). Тому ряд дослідників пропонує називати цю форму цирозу «латентної». Для підтвердження діагнозу при компенсованому цирозі печінки завжди необхідно проводити інструментальне обстеження, так як наявні в цих випадках зміни показників навантажувальних проб неспецифічні.

На стадії субкомпенсації процесу провідне значення для діагнозу мають такі симптоми: гепатомегалія і спленомегалія, «судинні зірочки», пальмарная еритема, незначні носові кровотечі, метеоризм, а також дані лабораторні дослідження - прискорена ШОЕ, диспротеїнемія, зниження показника сулемовой проби, підвищення рівня загального білірубіну (головним чином за рахунок пов'язаного), помірне підвищення активності амінотрансфераз. Надійним діагностичним ознакою є зниження в крові вмісту відновленого глутатіону нижче 24 мг% (0,78 ммоль / л).

Діагностика декомпенсованого цирозу печінки, крім перерахованих симптомів, грунтується головним чином на наявності жовтяниці, асциту і вираженого геморагічного діатезу. При декомпенсованому цирозі печінки відзначається гіпопротеїнемія, виражене зменшення вмісту альбуміну в крові, зниження показників сулемовой проби, подальше підвищення загального (зв'язаного) білірубіну, зниження вмісту факторів, що згортають крові (зміна коагулограми), низький коефіцієнт етерифікації холестерину, алкалоз - респіраторний і (або) метаболічний .

При наявності перелічених симптомів першорядне значення для діагностики має виявлення ознак портальної гіпертензії. зокрема варикозно-розширених вен стравоходу, за допомогою езофагоскопії і рентгенологічного дослідження стравоходу. Залежно від величини портального тиску розрізняють два ступені портальної гіпертензії:

• I ступінь - помірно виражена (портальний тиск 150-300 мм вод. Ст.), Проявляється метеоризмом, диспепсичні розлади, спленомегалією;
• II ступінь - різко виражена (портальний тиск вище 300 мм вод. Ст.), Характеризується видимими венозними колатералей, варикозним розширенням вен стравоходу, асцитом.

Для діагностики цирозу печінки використовують неінвазивні (ультразвукові, рентгенологічні, радіоізотопні) і інвазивні - морфологічні (лапароскопія, прицільна біопсія) методи дослідження. Найбільш інформативними при цирозі печінки серед неінвазивних методів є ехографія і сцинтиграфія.

За допомогою ехографії при цирозі печінки виявляють збільшення печінки, зміна її контурів (закруглені, нерівномірні), а також спленомегалию, асцит, розширення ворітної і селезінкової вен.

Рентгенологічне дослідження при цирозі печінки дозволяє виявити порушення в структурі печінки, а також зміни її гемодинаміки. За допомогою оглядової рентгенографії виявляють зміна величини (збільшення або зменшення) і форми печінки, а також ознаки асциту. Виражене збільшення органу супроводжується високим розташуванням правого купола діафрагми і поглибленням правого реберно-діафрагмального синуса.

При асциті відзначається обмеження рухливості і зміщення вгору діафрагми, а також зміщення вниз правої нирки, товстої кишки, вниз і вліво - шлунка. Пневмоперитонеум дозволяє отримати рельєфне зображення поверхні органу. Введення газу в черевну порожнину дає можливість також виявити малі кількості асцитичної рідини. За допомогою комп'ютерної томографії визначають розміри печінки, невелика кількість асцитичної рідини, а також зменшення портального кровотоку.

Значні зміни печінки при цирозі визначаються за допомогою ангіографічних методів дослідження. Так, при кавографія відзначається зміщення і деформація венозних стовбурів, обумовлені розвитком хибних часточок, іноді циркулярний звуження нижньої порожнистої вени; при целіакографія в разі вираженої портальної гіпертензії відзначається розширення чревного стовбура, селезінкової і лівої шлункової артерії і одночасно звуження загальної печінкової і власної печінкової артерій, артеріальна малюнок печінки збіднений, сегментарні артерії звужені і звивистих, гілки селезінкової артерії, навпаки, розширені; в селезінці спостерігається інтенсивне накопичення контрастної речовини.

За даними рентгено-кінематографії. проведеної в поєднанні з целіакографія, об'ємний кровотік в селезінкової артерії при цирозі печінки зростає в 2-2,5 рази, а у власній печінковій артерії зменшується в 1,5-2 рази. Співвідношення цих показників в нормі становить 0,7-1,4, а при цирозі з портальною гіпертензією цей коефіцієнт збільшується до 3-6. Найбільшу діагностичну цінність має спленопортографія. Проведення цього дослідження при цирозі печінки дозволяє визначити більш вертикальне розташування ворітної вени, деформацію і зменшення калібру її гілок, збіднення малюнка в зв'язку з редукцією дрібних вен. Відтік крові з портальної системи компенсований за рахунок розширених колатералей. Колатеральний відтік крові по анастомозу і варикозне розширення вен можна виявити непрямим шляхом за допомогою введення контрастної речовини в стравохід, шлунок, кишечник. У разі розширення підслизових венозних сплетінь по ходу складок видно округлі поверхневі дефекти контрастування.

Рентгенологічне дослідження жовчовивідних шляхів - холеграфія. що дозволяє виявити звуження внутрішньопечінковий жовчних проток, в основному застосовується для диференціальної діагностики первинного і вторинного біліарного цирозу печінки.

Радіоізотопна діагностика цирозів печінки проводиться з метою визначення функціонального і морфологічного стану печінки, оцінки стану кровообігу органу. Застосовуються радиоизотопная гепатографія, сканування та сцинтиграфія, радіоціркулографія, радіоізотопні холеграфія і портографія. Найбільшу діагностичну цінність має сцинтиграфія з різними гепатотропними пре Параті. На сцінтіграммах хворих на цироз печінки визначається зниження включення радіо-фармацевтичного препарату і нерівномірне його розподіл, зміна форми і розмірів печінки.

Дослідження, яке виробляється за допомогою колоїдних радіо-фармацевтичних препаратів, дає можливість проводити кількісну оцінку їх перерозподілу в ретикулоендотеліальної системі і тим самим визначати характер і ступінь ураження печінки. Великовузлового цироз на сцінтіграммах печінки характеризується чергуванням ділянок підвищеного включення радіо-фармацевтичного препарату (осередки регенерації печінкової тканини) з зонами зниженого його включення або повного його відсутності (фіброзні зміни). При дрібновузлове цирозі печінки відзначається відносно рівномірне зниження накопичення препарату, більш виражене по периферії органу. Для більш детального дослідження печінки при цирозі застосовують емісійну комп'ютерну томографію. що дозволяє на основі сцинтиграфічних зрізів в різних перетинах отримувати об'ємну інформацію про цирротических зміни в глибинних структурах органу.

Для оцінки стану поглотительно-видільної функції гепатоцитів при цирозі печінки, а також як диференційно-діагностичний тест внутрішньопечінковий і позапечінкових холестазу застосовують методику радіоізотопної хвлеграфіі. Використовувані для цього радіо-фармацевтичні препарати на основі імінодіуксусной кислот дозволяють проводити дослідження при наявності високих показників білірубіну крові. Для виявлення причин портальної гіпертензії, визначення портокавальних анастомозів найбільш інформативними є радіоізотопна портографія і інтраректального введення охолодженої ксено-повітряної суміші 133Хе з подальшою реєстрацією проходження радіо-фармацевтичного препарату по системі нижньої порожнистої вени.

До морфологічних методів належать перітонеоскопія і прицільна біопсія. Характерними ознаками цирозу печінки є дифузна зернистість і (або) бугристость поверхні печінки, мікроскопічно - псевдодольковое будова органу.

Диференціальний діагноз

Цироз печінки в початковій стадії диференціюють із хронічним активним гепатитом. жировий гепатоз. При хронічному активному гепатиті печінка помірно щільна, з загостреним краєм, хвороблива при пальпації. При жировий гепатоз печінка збільшена незначно, плотноватой консистенції, іноді чутлива при пальпації, має тупий край і гладку поверхню. З огляду на те що розвиток цирозу печінки відбувається поступово, чітке їх розмежування в ряді випадків неможливо. Про перехід патологічного процесу в цірротіческій свідчить наявність ознак портальної гіпертензії.

В розгорнутій стадії хвороби цироз печінки диференціюють із злоякісною пухлиною печінки. альвеококкозом. сублейкемічні мієлоз. амілоїдозом печінки.

Для раку печінки характерно більш швидкий розвиток захворювання, виражене прогресуюче протягом, виснаження, лихоманка, больовий синдром, швидке збільшення печінки (селезінка при цьому залишається нормальних розмірів), яка має нерівну поверхню і «кам'янисту» щільність, лейкоцитоз, анемія, різко прискорена ШОЕ. Найбільш достовірними ознаками раку печінки (первинного і цирозу-раку) є позитивна реакція Абелева-Татаринова - виявлення ембріональних сироваткових глобулінів (альфа-фетопротеінів) за допомогою реакції преципітації в агарі, а також дані прицільної біопсії, ангіографії (при холангіоме).

При альвеококкозе збільшення печінки відбувається поступово, протягом тривалого часу; печінка стає горбистою, набуває «залізну» щільність, болюча при пальпації; діагноз ставлять на підставі реакції латекс-аглютинації, при якій виявляються специфічні антитіла; в ряді випадків вдаються до лапароскопії.

При сублейкемічні мієлоз з доброякісним перебігом збільшення селезінки передує гепатомегалии, портальна гіпертензія не характерна; спостерігається дисоціація між різко вираженою спленомегалією і мало зміненою картиною крові (помірний лейкоцитоз з переважанням зрілих форм). Достовірними діагностичними критеріями є дані, отримані при трепанобиопсии, - виражена клітинна гіперплазія, велика кількість мегакаріоцитів, розростання сполучної тканини.

При амілоїдозі печінка плотноватая з загостреним краєм, безболісна при пальпації, значно збільшується в пізній стадії захворювання. Остаточний діагноз ставлять на підставі морфологічного дослідження тканини печінки, отриманої при біопсії.

Розпізнавання етіологічних типів цирозів печінки ґрунтується на даних анамнезу (алкоголізм, вірусний гепатит та ін.), Виявленні специфічних маркерів етіологічного фактора (HBsAg в крові і печінкових клітинах при цирозі, пов'язаному з вірусним гепатитом В, алкогольного гіаліну в гепатоцитах при алкогольному цирозі печінки), характерних змін інших органів, викликаних етіологічним фактором (наприклад, алкоголем), ознак захворювання, що послужило причиною цирозу печінки (клінічних, біохімічних і морфологічних).

При вторинному біліарному цирозі печінки зазвичай поряд з симптомами цирозу печінки виявляються ознаки захворювання, що послужило його причиною. Рідше, ніж при первинному біліарному цирозі печінки, спостерігається меланодермия, ксантоми і ксантелазми, остеопороз; при постановці діагнозу враховують наявність в анамнезі операції на жовчних шляхах, після якої може утворитися стриктура жовчної протоки. У неясних випадках для диференціальної діагностики цих форм застосовують різні види холангиографии.

Велика медична енциклопедія 1979 р