Діафізарні переломи передпліччя

Діафізарні переломи, переважно поперечні, косі і осколкові, частіше виникають під впливом прямої травми (удар, поштовх або здавлення). Поперечний перелом обох диафизов нерідко виникає на одному рівні. При падінні на кисть кістки ламаються на різних рівнях: променева посередині, а ліктьова в дистальної третини. У дітей часто спостерігаються поднадкостнічние переломи; у маленьких дітей - неповні переломи за типом «зеленої гілки».

Діафізарні переломи передпліччя часто супроводжуються усіма чотирма видами зміщенняуламків (бічним, поздовжнім, кутовим і ротаційним). Репозиція при цьому скрутна, відламки часто зміщуються в гіпсовій пов'язці.

Особливе значення має тяга м'язів, пронируется і супинирует передпліччя. При переломі проксимальніше місця прикріплення круглого пронатора центральний відламок променевої кістки займає становище супинации, а периферичний пронируется. При більш дистальному переломі обидва уламка знаходяться в положенні пронації (рис. 10). Те ж закономірно і для переломів однієї тільки променевої кістки (див. Нижче).

При відсутності зміщення розпізнавання ґрунтується на порушенні функції, болю, локальної болючості, припухлості. Обстеження потрібно проводити обережно, щоб не викликати зміщення. При наявності останнього клінічні ознаки настільки переконливі, що діагноз залишається лише підтвердити рентгенограммой (рис. 11 і 12). Знімки необхідно робити в двох проекціях: передньо-задній - при максимально розігнути і супинировать передпліччя, профільної - в середньому положенні між пронація і супінація при зігнутому під прямим кутом ліктьовому суглобі.

Лікування переломів без зміщення проводять іммобілізацією гіпсовою пов'язкою на 6-8 тижнів (див. Гіпсова техніка).

При супутньому набряку після спадання набряку необхідно змінити гіпсову пов'язку, щоб уникнути неправильного зрощення перелому. При зсувах виробляють одномоментну репозицію руками, на апараті Соколовського або будь-якому іншому. Попередньо місця переломів знеболюють 2% розчином новокаїну (по 20-30 мл). При ручної репозиції хворого укладають на сипний, пошкоджену руку згинають у лікті під прямим кутом. При одночасній протівотяге за плече виробляють витягування за кисть по поздовжній осі, усуваючи кутовий зсув і зсув по довжині. Ротаційне зміщення коригують доданням відповідного положення передпліччя в залежності від локалізації перелому: супинации - при переломі в верхній третині, середнього положення - при переломі в середній третині і пронації - при переломі в нижній третині. Найважче зміщення - в сторону - виправляють в останню чергу, здійснюючи безпосередній тиск на кінці уламків. Після досягнення репозиції накладають кругову гіпсову пов'язку від середини плеча до основи пальців і ретельно моделюють її (рис. 13).

При репозиції переломів на апараті Соколовського хворий сидить на табуреті. Кисть фіксують за пальці на металевому диску, руку згинають в ліктьовому суглобі, протівотяга за плече здійснюється металевою дугоподібної платівкою. Натягом троса, прикріпленого до диску, справляють сильне поздовжнє витягування передпліччя. Хірург руками робить необхідні маніпуляції по вправляння бічних зсувів уламків. Апарат дозволяє надавати передпліччя положення пронації і супінації, а в процесі репозиції можна зробити контрольні рентгенограми або рентгеноскопію. Після репозиції, не знімаючи апарату, накладають гіпсову пов'язку від середини плеча до основи пальців (дорослим на 2-3 міс.). Завжди потрібно пам'ятати про небезпеку порушення кровообігу після накладення кругової гіпсової пов'язки. При появі набряку пальців, сильних болів, оніміння пальців пов'язку необхідно розсікти по всій довжині і закріпити м'яким бинтом. Після спадання набряку стала вільною пов'язку або зміцнюють гіпсовим бинтом, або обережно замінюють новою. Протягом всього часу іммобілізації (2-3 міс.) Хворий повинен постійно здійснювати рух пальцями, займатися м'язової імпульсивної гімнастикою. Після зняття пов'язки необхідні масаж, лікувальна гімнастика, теплі ванни.

Якщо вправлення уламків консервативними методами не вдається, хворого необхідно оперувати. При відкритих переломах в більшості випадків показана операція. Просте зіставлення і скріплення уламків кетгутом, шовком, дротом застосовувати не слід. Найбільш надійними фіксаторами є товсті металеві штифти Богданова, Кюнчера, металеві пластинки. Менш надійні спиці Кіршнера і їх модифікації.

Операція при переломах обох кісток передпліччя складається з двох етапів. В першу чергу проводять вправлення і остеосинтез ліктьової кістки. Оголення місця її перелому не представляє труднощів, так як кістка прощупується на всьому протязі. Роблять розріз по її краю на рівні перелому, кінці уламків звільняють від інтерпозиції і вправляють.

Доступ до променевої кістки визначається лінією, що з'єднує зовнішній мищелок плеча з шиловидним відростком її. Підхід до кістки - через міжм'язові простору. Виділення і зіставлення відламків проводять обережно, уникаючи здавлення магістральних нервів і їх гілок (особливо при переломах у верхній третині кістки). Точне зіставлення відламків полегшується доданням передпліччя положення супінації при переломах у верхній третині кістки, середнього положення між пронація і супінація - при переломах в середній третині і положення пронації - при переломах у нижній третині.

У важких випадках репозицію доцільно проводити після попереднього оголення обох переломів. Операцію роблять на 7-8-й день після спадання набряку. Знеболювання - місцеве, провідникова анестезія, внутрішньокісткова, внутрішньовенна анестезія або наркоз.

Остеосинтез (див.) Металевими штифтами (рис. 14) краще починати з введення штифтів в канали кісток через невеликі розрізи на тильній поверхні в області дистальних метафізів. Кортикальну пластинку перфорують кістковим шилом. При переломах ліктьової кістки у верхній і середній третині штифт можна вводити через ліктьовий відросток прямим або ретроградним способом. Вузькі кістковомозкові канали необхідно попередньо рассверлить з урахуванням діаметра вводиться штифта. Після остеосинтезу на руку накладають лонгетную або кругову гіпсову пов'язку, яку після зняття швів змінюють. Термін фіксації - не менше 2 міс.

При остеосинтезі металевою пластинкою велике значення мають достатня її довжина і обов'язкове проведення гвинтів через два протилежних кортикальних шару кістки (рис. 15). Канали в кістки просвердлюють електросвердло або ручним дрилем. Діаметр свердла повинен бути менше діаметра гвинта. Вгвинчування гвинтів краще виробляти механічною викруткою, а остаточне зміцнення - звичайною викруткою. Для виключення ротаційних рухів застосовують пластинки з додатковими гвинтами, що проходять перпендикулярно до напрямку основних гвинтів. Платівка більше показана при закритих переломах, при відкритих перевага віддається штифтів. Видалення будь-якого металевого фіксатора виробляють після консолідації перелому.

Ізольований перелом діафіза ліктьової кістки без вивиху головки променевої кістки виникає при безпосередньому ударі. Лінія перелому має поперечне або косе напрямок. Периферичний відламок зміщується і наближається до променевої кістки. При відсутності зміщення діагноз ставиться на підставі локальної хворобливості в області перелому; при переломі зі зміщенням визначаються лінія перелому і уступообразная деформація. Рентгенограма, крім області перелому ліктьової кістки, повинна захоплювати ліктьовий суглоб для виключення вивиху головки променевої кістки.

Лікування перелому без зміщення у дорослих полягає в накладенні на 5-6 тижнів гіпсової пов'язки на плече, передпліччя і кисть при лікті, зігнутому під кутом 90-100 °. При переломах зі зміщенням виробляють репозицію, а в разі невдачі вправляння застосовують оперативне вправлення з остеосинтезом (пластинка, штифт). Термін іммобілізації подовжують до 6-8 тижнів.

Мал. 10. Зміщення відламків при переломах променевої кістки: 1 - вище прикріплення круглого пронатора; 2 - нижче його прикріплення.
Мал. 11. Перелом (дистальний) кісток передпліччя зі зміщенням.
Мал. 12. Перелом кісток передпліччя зі зміщенням.
Мал. 13. Гіпсова пов'язка при переломах передпліччя.
Мал. 14. Остеосинтез металевими штифтами.
Мал. 15. Остеосинтез металевої платівкою.