Діафізарні переломи кісток гомілки
Діагностика ізольованих переломів діафіза великогомілкової кістки не викликає труднощі. Види-травня деформація пошкодженого сегмента, порушення опороспособности кінцівки та інші симптоми, характерні для діафізарних переломів будь-якої локалізації, дозволяють поставити діагноз до рентгенологічного дослідження. Рентгенограма гомілки по-зволяет уточнити характер перелому.
Лікування ізольованих переломів великогомілкової кістки без зміщення уламків осуществля-ється циркулярної гіпсової пов'язкою (рис. 83) протягом 2-4 місяців. При вираженому набряку гомілки - розкривається доріжка по передній поверхні. Після спадання набряку пов'язка перетворюється в глуху циркулярну.
Ізольовані переломи великогомілкової кістки зі зміщенням лікують оперативно в зв'язку з тим, що вони відносяться до невправімой через цілої малогомілкової кістки.
Переломи обох кісток гомілки зустрічаються значно частіше ізольованих. Механізм пошкодження може бути прямим і непрямим. Прямий механізм призводить до поперечних і оскольчатим переломів. Непрямий механізм (згинання, скручування) призводить до виникнення переломів з косою площиною зламу, спіраль-них, гвинтових. Великогомілкова та малої гомілкових кістки часто ламаються на різних рівнях. Зсув уламків залежить як від сили і напряму зовнішнього насильства, так і від дії м'язів, що прикріплюються до уламків.
Клініка перелому чітка. Характерні симптоми діафізарних переломів будь-якої локалізації (біль, набряклість, порушення функції, деформація, крепітація, патологічна рухливість, анатомічне вкорочення гомілки). Крім того, можливо воронкообразное втягнення (умбілікаціі) шкіри над місцем перелому, що говорить про інтерпозиції м'яких тканин. Рентгенограма в двох проекціях уточнює діагноз.
Виділяють наступні груп-пи переломів діафіза гомілки:
- переломи без зміщення уламків великогомілкової кістки;
- репоніруемие і легко уцержіваемие переломи;
- репоніруемие переломи, але неутримуючими без додаткової тракції;
Г
Гіпсова пов'язка не попереджає вторинного зміщення, тому вона не повинна застосовуватися при косих і гвинтових переломах. При переломах у верхній третині гомілки гіпсова пов'язка накладається від сідничної складки, при середній третині - від середини стегна до кінчиків пальців стопи. При наявності набряку гомілки гіпсову пов'язку розсікають по передній поверхні.
Лікування методом постійного скелетного витягнення (ріс.84) є основним при закритих переломах обох кісток гомілки будь-якої локалізації. Спиця для витягнення проводиться або за надлодижечную область, або - за кістку п'яти. Нога укладається на шину Белера. Початковий вправляти вантаж по осі гомілки - 10% від маси потерпілого. Потім по контрольній рентгенограмі, яка проводяться не раніше ніж через 24-48 годин, підбирають індивідуальний вантаж. Тривалість постільного режиму - 4 тижні. Вірогідним клінічним критерієм достатності терміну лікування є відсутність патологічної рухливості в зоні перелому, що і є показанням для чергового рентгенологічного дослідження місця перелому. Після демонтажу скелетного витягування кінцівку фіксують гонітной гіпсовою пов'язкою на 2-3 місяці. Працездатність відновлюється через 4-6 місяців від дня травми.
Оперативне лікування закритих діафізарних переломів показано при інтерпозиції м'яких тканин в зоні перелому, відкритих і ускладнених переломах, нерепоніруемих переломах. При переломах діафізів обох кісток про-водять остеосинтез тільки великогомілкової кістки.
Підшкірний розрив ахіллового сухожилля.
Розрив ахіллового сухожилля частіше виникає у осіб з дегенеративним зміною сухожилля внаслідок її вія мікротравм. Розрив сухожилля відбувається при стрибку на шкарпетки з надмірним напруженням литкового м'яза.
Клініка. У момент травми хворий відчуває тріск і різкий біль, це супроводжується послабленням або відсутністю підошовного згину-ня стопи. При пальпації виявляється диастаз між кінцями пошкоджений-ного сухожилля.
Лікування переважно оперативне. При "здоровому" сухожиллі можливе накладення тільки сухожильного шва. При дегенеративном зраді-ванні його проводять пластику власними тканинами по В.А. Чернавський, при цьому з здорової частини проксимального фраг-мента сухожилля викроюється клапоть, перекидається через що має ся дефект і підшивають до дистальному фрагменту. Після операції нога фіксується циркулярною гіпсовою пов'язкою від середньої третини стегна до кінчиків пальців стопи під кутом згинання в колінному суглобі 5 °. а стопа - під максимальним кутом підошовного згинання терміном 4-5 тижнів. Потім гіпсова пов'язка міняється, стопа встановлюється під кутом 0. іммобілізація триває ще протягом 4-5 тижнів. Після цього пов'язку знімають і приступають до відновного ле-ню - ЛФК, масаж, електрофорез з трилоном Б, елетростімуляція м'язи гомілки та ін ..
З
Пронаційне переломи виникають при насильницькому і надмірному повороті стопи назовні (пронація). При цьому за рахунок натягу внутрішній боковій (дельтоподібного) зв'язки гомілковостопного суглоба може статися її розрив або відрив в місці її прикріплення до верхівки щиколотки, або повний відрив внутрішньої кісточки на рівні щілини гомілковостопного суглоба. Лінія перелому при цьому, як правило, горизонтальна. Якщо травмує сила продовжує діяти, то таранная кістка, втративши стабільність, зміщується в простір між гомілковими кістками Надалі, впираючись в зовнішню кісточку, вона може привести до розриву дистального межберцовогоСиндесмоз або відриву його від великогомілкової кістки з кістковим фрагменти-те. Потім блок таранної кістки впирається в малогомілкову кістка і призводить до її перелому на 5-7 см вище гомілковостопного суглоба. Внаслідок чого виникає вивих або підвивих стопи назовні. У деяких випад-ях дистальний межберцовогоСиндесмоз може не пошкоджуватися. У цих випадках відбувається відрив зовнішньої кісточки на рівні щілини гомілковостопного сус-тава і стопа зміщується назовні.
Якщо в момент травми при пронації або супінації стопа була в положенні підошовного згинання, то при цьому може статися відрив заднього краю великогомілкової кістки, а при тильному згинанні стопи (п'яткова стопа) - відрив переднього краю великогомілкової кістки.
Діагноз уточнює рентгенологічне обстеження в двох проек-ціях. На рентгенограмі пронаційне пошкодження характеризується зміщенням стопи назовні, збільшенням діастази між гомілковими кіс-тями, горизонтальним пе-реломом внутрішньої кісточки на рівні щілини суглоба.
Супінаціонний перелом характеризується зміщенням стопи досередини, вертикальним або косим переломом внутрішньої кісточки. МежберцовогоСиндесмоз, як правило, не пошкоджується.
Лікування. Перша лікарська допомога при ушкодженнях гомілковостопного суглоба полягає в знеболюванні і фіксації пошкодженої кінцівки транспортними шинами по за-днів і бічних поверхнях гомілки від колінного суглоба з фіксацією стопи.
Основний метод лікування - консервативний.
При ізольованих переломах однієї з кісточок без зміщення або підшкірному ушкодженні зв'язок лікування проводять в глибокій задньою гіпсовою шині від колінного суглоба до кінчиків пальців протягом 3-4 тижнів.
При переломах зі зміщенням показано одномоментне вправлення під місцевим або загальним знеболенням. При пронаційне переломах здійснюється тракція за стопу і п'яту при випрямленою кінцівки, потім стопу зміщують досередини, а відірвану внутрішню ло-дижку назад і адаптують її з великогомілкової кісткою, п'яту супін-ють, гомілку і стопу фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою до верхньої третини гомілки. При супінаціонних переломах спочатку здійснювала-вляется тракция по осі кінцівки, вправляють відірвану внутрішню кісточку разом з фрагментом великогомілкової кістки і стопу фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою в среднефізіологіческом положенні. При переломі заднього краю стопі надається положення тильного згинання під кутом 10-20. При переломі переднього краю фіксація осу-ється в положенні підошовного згинання під кутом 10-20.
У всіх випадках в гіпсовій пов'язці розкривається "доріжка" над гомілковостопним суглобом під уникне-ня здавлення кінцівки (ріс.87). Хворий повинен бути госпіталізований для подальшого спостереження.
Контрольні рентгенограми в гіпсовій пов'язці виробляють відразу після вправляння і через 6-7 днів (після спадання набряку). Після чого пов'язка моделюється (стискається з боків) і перетворюється в цир-кулярную терміном на 2-2,5 місяці. в залежності від тяжкості перелому.
Оперативному лікуванню піддаються відкриті переломи, при Безу-нагальної дворазової репозиції, появі вторинного змішання в гіп-совою пов'язці. Фіксація переломів щиколоток проводиться різними металевими фіксаторами. Вид зовнішньої іммобілізації в післяопераційному періоді і її терміни такі ж, як при переломах зі зміщенням. Відновлення працездатності у хворих настає через 3-4 місяці.
Переломи кісток стопи.
До них відносяться переломи таранної кістки (ізольовані переломи заднього відростка, шийки і тіла), пяточ-ної кістки (крайові, компресійні), ладьевидной, кубовидної, клі-новідной кісток, переломи плеснових кісток і фаланг пальців.
Серед усіх переломів кісток стопи найчастіше виникають перелом-ми п'яткової і плеснових кісток.
Причини пошкоджень пов'язані як з прямою, так і з непрямою трав-мій. Зовнішнє насильство діє безпосередньо на кістку при падінні ваги, нерідко переломи п'яткової і таранної кісток відбуваються при падінні з висоти з приземленням в положенні стоячи. При такому ме-механізмі травми необхідно особливу увагу зосередити не тільки на діагностиці ушкоджень стопи, але обов'язково обстежити позво-нічник, так як можливі компресійні переломи його.
Клінічно переломи кісток стопи супроводжуються болями (особі-нно при переломах кісток п'ят, вони дуже інтенсивні), порушенням опороспособности, посиленням болю при русі, синцем, деформацією і порушенням звичайних контурів стопи. Уточнити діагноз дозволить рентгенограма.
Перша допомога така ж, як при пошкодженнях гомілковостопного суглоба. Лікування переважно консервативне. При переломах без зміщення гомілку і стопу фіксують глибокої задньої гіпсовою шиною. При переломах зі зміщенням проводять при показаннях - одномоментне вправлення з наступною фіксацією гіпсовою пов'язкою. фіксації спицями Кіршнера, а при переломі п'яткової кістки зі зміщенням - скелетневитягування або вправлення і фіксація за допомогою компресійно-дистракційного апаратів.