Цистометрія, функціональні дослідження нижніх сечових шляхів

Цистометрія дає можливість отримати інформацію про взаємозв'язок внутріпузирного тиску і місткості сечового міхура в періоді його наповнення, чутливості його стінок, функціональному стані детрузора. Цистометрія використовується в клінічній практиці протягом останніх 50 років, але отримала широке застосування лише в останні роки в зв'язку з удосконаленням техніки і методики цього дослідження, новими даними про морфології і функції детрузора.

Методика дослідження. Перед початком дослідження хворому пропонують помочитися, і в цей час можна виконати урофлоуметрію. Потім катетеризируют сечовий міхур; зовнішню частину катетера приєднують до цістометрію і в міхур вводять ізотонічний розчин натрію хлориду або діоксид вуглецю. На цістограмм відзначають появу першого позиву на сечовипускання. Природний позив виникає при введенні 150 - 250 мл рідини. В подальшому на цістометріческой кривої відзначається максимальний цістометріческой обсяг сечового міхура, який збігається з максимальним за своєю інтенсивністю позивом на сечовипускання. При цистометрія швидкого наповнення (більше 100 мл / хв) максимальний цістометріческой обсяг сечового міхура дорівнює 2/3 об'єму міхура, що реєструється при водної цистометрія. Після досягнення максимального цістометріческой обсягу введення рідини або газу в міхур припиняють. Скорочення детрузора при його нормальної функції може бути загальмовано вольовим напругою протягом 50 с. В цьому періоді нерідко доводиться використовувати провокаційні тести для активації функції детрузора. Це пов'язано з тим, що у багатьох хворих детрузорная рефлекс проявляється лише при вертикальному положенні, при ходьбі на місці або підстрибування. Активація детрузорного рефлексу при зміні положення тулуба пояснюється вторинним порушенням пулу рухових нейронів детрузора в бічних рогах сірої речовини крижового відділу спинного мозку на тлі стимуляції постуральних рефлексів. Після проведення провокаційних тестів хворому дозволяється помочитися. В цьому періоді сечовипускання на цістограмм почався поступовий підйом кривої тиску, відповідний скорочення детрузора. Після досягнення максимальної амплітуди кривої скорочення детрузора знову пригнічуються вольовим зусиллям. Після цього сечовий міхур спорожняють.

Цистометрія дає можливість отримати характеристику функціонального стану детрузора, визначити обсяг залишкової сечі, Внутрішньоміхурове тиск, максимальний цістометріческой обсяг сечового міхура і встановити взаємозв'язок між об'ємом міхура і тиском в ньому. При фізіологічних умовах сечовий міхур адаптується до збільшення свого обсягу підвищенням внутріпузирного тиску. При цистометрія функція детрузора під час сечовипускання виражається в показниках внутріпузирного тиску. Нормотоніческій стан детрузора відповідає 6,7 - 9,3 кПа (50 - 70 мм рт. Ст.), Гіпертонічної - 10,7-14,6 кПа (80-110 мм рт. Ст.), А гіпотонічна - 1,3 -5,3 кПа (10 - 40 мм рт. ст.). Пропріорецептори детрузора і екстерорецептори слизової оболонки сечового міхура забезпечують виникнення першого позиву на сечовипускання при обсязі наповнення міхура 150 - 250 мл, а при подальшому введенні рідини з'являються наказові позиви. У фізіологічних умовах у більшості здорових чоловіків зберігається здатність гальмування скорочень детрузора на рівні максимального цістометріческой обсягу сечового міхура. Цістометрію виявляються патологічні зміни нейром'язового механізму детрузора - детрузорная гиперрефлексия і детрузорная арефлексія. Виникнення детрузорного рефлексу при невеликому обсязі наповнення сечового міхура (50-200 мл), яка не гальмується вольовим зусиллям, називається детрузорной гиперрефлексией. При цьому відчуття першого позиву на сечовипускання виникає вже при мінімальному обсязі введеної в міхур рідини, і слідом за цим швидко з'являються наказові позиви в зв'язку з послідовними скороченнями детрузора.

На цістограмм детрузорная гиперрефлексия характеризується групою регулярних хвиль високої амплітуди з поступовим їх загасанням в зв'язку з виснаженням детрузорного рефлексу. Детрузорная гиперрефлексия виникає при ряді неврологічних захворювань у зв'язку з порушенням іннервації детрузора на супраспінадьном рівні (розсіяний склероз, паркінсонізм, гостре порушення мозкового кровообігу). В основі патофізіологічного механізму детрузорной гиперрефлексии при органічних захворюваннях ЦНС лежить зниження кортикального і гипоталамического гальмуючих дій на спинальні центри, що регулюють сечовипускання. При цьому порушується баланс між потоком аферентних імпульсів з сечового міхура в спинний мозок і їх гальмуванням центральними регулюючими ланками нервової системи. Що стосується механізму детрузорной гиперрефлексии у хворих аденомою передміхурової залози. то цей процес, очевидно, обумовлений зміною активності детрузора по відношенню до адренергічних впливів, а також визначається попереднім функціональним станом м'язи (нейрогенні порушення детрузорно-сфінктерного апарату, травми, патологічні процеси в області міхурово-уретрального сегмента, дистонія шийки сечового міхура). Патогенез детрузорной гиперрефлексии при розвитку инфравезикальной обструкції у хворих аденомою передміхурової залози пов'язаний зі зниженням порога рефлексу розтягування стінки сечового міхура при ослабленні скорочувальних властивостей гіпертрофованого детрузора. У цьому процесі відіграють також роль зміни в ЦНС у чоловіків похилого та старечого віку, що становлять основний контингент хворих аденомою передміхурової залози.

У зв'язку з гемодинамічними порушеннями в корі головного мозку і підкіркових структурах відбувається ослаблення процесу гальмування спінальних центрів сечовипускання, що при підвищеній чутливості детрузора до постійно змінюваних умов уродинаміки створює умови для детрузорной гиперрефлексии. Практично важливо своєчасне розпізнавання детрузорной гиперрефлексии для вибору правильної лікувальної тактики, оскільки нестабільність детрузора значно погіршує функціональні результати аденомектоміі. Після аденомектоміі нестабільність детрузора клінічно проявляється наказовими позивами, імперативним нетриманням сечі. Детрузорная арефлексія характеризується відсутністю ознак скорочень детрузора при цістометріческой дослідженні з використанням провокаційних тестів і виникає при порушені сегментарної іннервації детрузора (травма спинного мозку, пухлини конуса спинного мозку, діабетична миелопатия). Детрузорная Арефлексія слід відрізняти від психогенного придушення активності детрузорного рефлексу у зв'язку з дискомфортом в періоді проведення цистометрія. У таких випадках одночасний запис біоелектричної активності поперечно мускулатури зовнішнього сфінктера сечового міхура дозволить уточнити діагноз. При психогенного гальмуванні рефлексу детрузора зберігається нормальна чутливість сечового міхура у фазі наповнення. При цьому на ЕМ Г-кривої відзначається посилення біоелектричної активності зовнішнього сфінктера і м'язів дна таза, яка гальмує позив на сечовипускання. При вираженому ступені инфравезикальной обструкції у хворих аденомою передміхурової залози в зв'язку з декомпенсацією детрузора, зниженням чутливості стінки сечового міхура і порушенням передачі нейромускулярних імпульсів до детрузора може виникнути його арефлексія. Одним з важливих цістометріческой показників при розвитку инфравезикальной обструкції в зв'язку з аденомою передміхурової залози є стан тонусу сечового міхура або податливість його стінок до розтягування в фазі наповнення. Піддатливість стінки сечового міхура до розтягування визначається співвідношенням його обсягу в періоді наповнення і внутріпузирного тиску, а також залежить від еластичних властивостей детрузора. Ступінь податливості стінок сечового міхура до розтягування знижується при тривалому його дренуванні катетером, фіброзі детрузора, при хронічному циститі. У хворих аденомою передміхурової залози при розвитку инфравезикальной обструкції за допомогою цистометрія можуть бути виявлені зміни в ступені податливості сечового міхура до розтягування. При високому ступені податливості (гіпертонічності сечовий міхур) перший позив на сечовипускання виникає пізніше, ніж в нормі, Внутрішньоміхурове тиск низький, а максимальний цістометріческой обсяг значно збільшується (до 800 мл), т. Е. Наказові позиви виникають при підвищеному обсязі сечі в міхурі. При низького ступеня податливості (гіпотонічно сечовий міхур) перший позив на сечовипускання виникає раніше, ніж в нормі, з подальшим поступовим підвищенням внутріпузирного тиску при зниженому максимальному цістометріческой обсязі. Таким чином, розвиток инфравезикальной обструкції у хворих аденомою передміхурової залози відбивається характерними змінами на цістограмм, що дозволяють виявити певні типи дисфункції сечового міхура. Важливе практичне значення має своєчасне виявлення детрузорной гиперрефлексии (нестабільність детрузора), яка спостерігається у 50% хворих з инфравезикальной обструкцією, пов'язаної з розвитком аденоми передміхурової залози.