Ція ребра (показання, техніка)

Показання. Резекція ребра застосовується для оперативного доступу до порожнини плеври і органам грудної порожнини (торакотомия), при торакопластіка (див. Нижче), ураженні ребер остеомієліт або пухлиною, для дренування емпієми плеври.

Знеболення. Резекцію ребра здебільшого виробляють під місцевою анестезією інфільтраційної по лінії розрізу з додатковою інфільтрацією 0,25% розчином новокаїну окістя і міжреберних м'язів вище і нижче резецируемой ребра.

Техніка операції при емпіємі плеври

Перед операцією встановлюють рівень розташування ексудату і після цього роблять прокол плеври. При наявності гною в плевральній порожнині приступають до резекції ділянки ребра. Зазвичай при емпіємах резецируют невелику ділянку (3-5 см) VIII або IX ребра між лопатки і середньої під-м'язової лінією. Проводять розріз м'яких тканин довжиною 6-8 см по ходу ребра посередині його зовнішньої поверхні; потім поздовжньо протягом усього рани розрізають скальпелем окістя ребра, додаючи на кінцях цього розрізу окістя два коротких поперечних розрізу.

Зігнутим распатором Фарабефа відокремлюють окістя до рівня верхнього, а потім нижнього краю ребра. Відокремивши окістя з зовнішньої поверхні ребра, переходять до відшарування її по внутрішній його поверхні. Спочатку звільняють від окістя вузьку ділянку, а потім підводять під ребро рас-патор дуайена і рівномірними рухами распатором уздовж ребра відокремлюють окістя від його внутрішньої поверхні. Чи не витягуючи распатором, проводять знизу вигнуту браншу ребрових ножиць і перетинають ребро з одного, а за-тим з іншого боку протягом 3-5 см. Скальпелем рассе-кают задній листок окістя і плевру; через отвір вводять вказівний палець для ревізії порожнини і видалення згустків. В рану вводять гумовий дренаж; накладають кетгутовие шви на пристеночную плевру і міжреберні м'язи, щільно охоплюють трубку. Дренажну трубку фіксують до шкірі смужкою пластиру.

Хворого укладають в ліжко на хворий бік, кінець дренажної трубки з'єднують з пиловідводним приладом, влаштованим за принципом сифона. Через дренажну трубку в порожнину плеври періодично вводять антибіотики.

У дітей дренування емпієми плеври досягається без резекції ребра проколом троакара або розрізом м'яких тканин міжребер'я. Слаборозвинені у дітей міжреберні м'язи дозволяють легко розширити міжреберний про-проміжок і ввести дренаж. Резекція ребра у дітей призводить до порушення росту ребра і може викликати деформацію грудної клітини.

Резекція ребра при остеомієліті. Особливістю опера-ції є те, що не вдається відшарувати окістя на всьому протязі ре-зеціруемого ділянки ребра. Тому в таких випадках відокремлюють ребро по воз-можности від міжреберних м'язів і резецируют уражену ділянку разом з окістям і убцовимі тканинами. Міжреберні судини перетинають між двома лігатурами.

25.Операціі при проникаючих пораненнях грудної клітки. Пневмоторакс.

Проникаючі поранення грудної клітини супроводжуються: 1) спадением легкого в результаті раптового проникнення атмосферного повітря в плів-ральную порожнину (пневмоторакс); 2) крововиливом в порожнину плеври (гемоторакс); 3) плеври-пульмональним шоком.

Розрізняють три види пневмотораксу: відкритий, закритий і клапанний.

Відкритий пневмоторакс характеризується безпосереднім повідомленням плевральної порожнини з атмосферним повітрям через рану грудної стінки. Відкритий пневмоторакс призводить до суттєвих розладів зовнішнього дихання, змінює гемодинаміку, тягне за собою гіпоксемію і служить джерелом рефлекторного роздратування важливих для життя центрів головного мозку (В. І. Колесов).

Закритий пневмоторакс виникає в результаті проникаючих поранень грудей, при яких відсутня зяяння рани, або в тих випадках, коли повітря проникає в плевральну порожнину з пошкодженого легкого при відсутності порушення цілості грудної стінки (закриті травми легенів).

Клапанний пневмоторакс спостерігається у випадках, коли атмосферне повітря проникає через рану лише в бік плевральної порожнини. Такий пневмоторакс буває як при закритих пораненнях легкого, так і при пораненнях грудної клітки. Пошкоджені тканини служать своєрідним клапаном, пропускає повітря тільки в плевральну порожнину, в результаті чого швидко відбувається небезпечне здавлення легені, наростаюче з кожним вдо-хом хворого.

Первинна хірургічна обробка рангрудной стінки з відкритим пневмотораксом

При наданні невідкладної допомоги в таких випадках на рану накладають оклюзійну, т. Е. Герметичну, пов'язку, що складається з товстого шару марлевих серветок; верхній шар пов'язки є прогумовану тканину, яку приклеюють по краях рани до шкіри.

Операція при пораненнях грудної стінки з відкритим пневмотораксом зводиться до иссечению країв рани в межах здорових тканин, ревізії легкого та усунення зяяння плевральної порожнини, т. Е. До перетворення відкритого пнев-моторакса в закритий.

Знеболення. Місцева новокаиновая анестезія в поєднанні з Вагос-патической блокадою по А. В. Вишневському. При необхідності внутріплев-ральних втручань кращий інтратрахеальний наркоз.

Положення хворого на операційному столі - з піднятим головним кінцем стола на 60 °.

Техніка операції. Окаймляющим розрізом січуть шкіру, м'язи і ре-зеціруют краю пошкодженого ребра в межах здорових тканин. При невеликі-ших ранах краю пошкодженого ребра скусивают кістковими щипцями Люера; при більш великих ранах з пошкодженням ребра його резецируют поднадкост-нічно протягом усього рани. Коли рана висічена і очищена, проводять огляд плевральної порожнини, видалення згустків крові, сторонніх тіл і вуха-вання рани легкого, якщо вона є. Зашивання рани - важливий етап опера-ції. Рану зазвичай вшивають вузловими швами з товстого кетгуту в 2-3 ряди. Перший ряд швів захоплює плевру, fascia endothoracica, окістя і меж-реберні м'язи (плеври-м'язовий шов). Перед затягуванням по-останньої герметизирующего шва в порожнину плеври вводять катетер для відсмоктування повітря і крові в післяопераційному періоді. Другий ряд швів накла-дивают на поверхневі м'язи і фасцію. На шкіру накладають рідкісні шви. При наявності ознак інфекції плевральної порожнини її дренують введенням гумової трубки через додатковий розріз у восьмому межребе-рье; трубку здавлюють затискачем і періодично відсмоктують через неї содер-жімое. При поганій герметизації рани і сильному кашлі рекомендується не тільки накласти плеври-м'язові шви, а й зблизити прилеглі до рани 2 ребра шляхом прошивання 2-3 товстими кетгутовимі швами. Якщо є великий дефект і його не вдається закрити ушиванием м'яких тканин грудної стінки, підшивають до країв парієтальної плеври діафрагму (діафрагмопексія).

Операції при клапанному пневмотораксі

Перша допомога при клапанному пневмотораксі полягає в проколі грудної стінки товстої голкою, що знижує різко підвищений внутрішньоплеврально тиск.

Основна операція, яка усуває клапанний пневмоторакс, - це торакотомия (розтин грудної порожнини) з ушиванням рани легкого або бронха, через яку надійшли-ет повітря в порожнину плеври.

Більш доступним способом лікування клапанного пневмотораксу є постійне дренування плевральної порожнини - дренаж по Петрову, міжреберний дренаж по Бюлау або активна аспірація за допомогою водоструминного насоса.

Дренаж по Петреву. Розріз довжиною 1 -4 см виробляють у восьмому чи дев'ять-те межреберье. Розсікають м'які тканини, включаючи плевру. Через цей розріз вводять в по-лость плеври товсту дренажну трубку, на зовнішній кінець якої попередньо на-дет і закріплений палець від гумової рукавички з лінійним розрізом на кінці. Рану грудної стінки звужують двома швами з боків дренажу, зверху накладають пов'язку. Повітря при вьщохе виходить через дренаж з порожнини плеври, а при вдиху назад не надходить вследст-віє спадання стінок гумового клапана. Дренажну трубку видаляють з усунення явле-ний клапанного пневмотораксу. Це перевіряється шляхом тимчасового здавлення трубки. Якщо стан хворого при цьому не погіршується, дренаж можна витягти.