Черевний тиф, навчально-інформаційний медичний сайт
Черевний тиф - гостра кишкова інфекція, що характеризується ураженням лімфоїдного апарату тонкої кишки з розвитком бактеріємії, інтоксикації, лихоманки, розеолезной висипу, збільшенням печінки і селезінки.
Етіологія і епідеміологія черевного тифу
Збудник черевного тифу - грам паличка, рухлива, стійка у зовнішньому середовищі, чутлива до дезінфікуючих розчинів і антибіотиків, виробляє сильний ендотоксин.
Черевним тифом хворіє тільки людина, він же є джерелом інфекції (особливо епідеміологічно небезпечні хворі легкими і стертими формами) і бактеріоносій S.typhi. Поширення черевного тифу відбувається водним, харчовим і контактно-побутовим шляхами. Сезонність - літньо-осіння, але спорадична захворюваність реєструється цілий рік. Після перенесеного захворювання виробляється стійкий імунітет.
Збудники черевного тифу впроваджуються в епітеліоцити тонкого кишечника, не викликаючи при цьому виражених запальних змін. Потім проникають в загальний кровотік, руйнуються і розвивається інтоксикація. Первинна бактеріємія зазвичай нетривала, вторинна бактеріємія більш тривала і призводить до ураження багатьох органів. Формування недостатньо напруженого імунітету супроводжується бактерионосительством з персистированием збудника в органах РЕЗ і зосередженням сальмонел в жовчному міхурі (L-форма мікробів).
Інкубаційний період черевного тифу коливається від 7 до 25 днів, складаючи в середньому 7-14 днів.
Початковий період черевного тифу проявляється поступово. Виникають загальна слабкість, нездужання, зниження апетиту аж до анорексії, головний біль. Температура тіла підвищується з першого дня хвороби і досягає свого максимуму до 3-5 дня, залишаючись в межах 37,8 ° -38,5 ° С з незначними коливаннями протягом доби. Ранкова температура зазвичай нижче вечірньої.
У розпалі хвороби стан хворого прогресивно погіршується, порушується сон, можливе безсоння. Шкіра бліда, суха на дотик. Слизові оболонки також сухі, язик обкладений білим нальотом, з характерними відбитками зубів з боків. Відзначається гіркота в роті і спрага.
Слизова ротоглотки може бути гіперемована. Нерідко виявляються ознаки дифузного бронхіту. Тони серця в цьому періоді хвороби ясні, пульс середнього наповнення і напруги. У дітей старшого віку відзначається відносна брадикардія.
Період наростання клінічних симптомів черевного тифу триває 5-7 днів, рідко подовжується до 14 днів. Температура тіла досягає 39,5 ° -40 ° С і утримується на цьому рівні 12-15 днів з добовими размахами 1 ° -1,5 ° С, починаючи з 2-го тижня хвороби.
На 8-10 день хвороби на шкірі передньої черевної стінки, бічних поверхнях грудної клітини з'являється розеолезная висип, убога, округлої форми, з чіткими краями, рожевого або блідо-рожевого кольору. На висоті лихоманки можуть бути підсипання висипу протягом декількох днів. Через 3-5 днів після висипання розеоли бліднуть і безслідно зникають.
Живіт роздутий, болючий при пальпації, в правої клубової області відзначається бурчання і позитивний симптом Падалки (вкорочення перкуторного звуку за рахунок гіперплазії лімфатичних вузлів брижі). Збільшені печінка і селезінка. Стілець може бути затриманий, іноді запор змінюється проносом до 2-5 разів на добу. Олігурія може перейти в анурию.
У цьому періоді хвороби при важкому перебігу розвивається тифозний статус, який проявляється різкою загальмованістю, оглушення аж до потьмарення свідомості, маренням, інверсією сну (сонливість вдень і безсоння вночі). Можуть з'явитися менінгеальні і енцефалітіческіе симптоми - ригідність м'язів потилиці, позитивні симптоми Керніга і Брудзинського, галюцинації, тремор кінцівок, посмикування окремих м'язових груп.
При тяжкому перебігу черевного тифу можливий розвиток ускладнень: кишкова кровотеча, перфорація кишечника, ІТШ, менінгоенцефаліт, колапс, міокардит, пневмонія, остеомієліт та ін.
Період згасання клінічних симптомів характеризується поступовим зниженням температури тіла протягом кількох діб і зменшенням симптомів загальної інтоксикації.
Основні діагностичні ознаки черевного тифу
1. Епіданамнез (літньо-осіння сезонність, контактний, аліментарний, рідше - водний шляхи передачі).
2. Поступовий розвиток хвороби, але швидше за сучасному перебігу черевного тифу; підвищення температури тіла досягає максимальних цифр за 3-5 днів, її тривалість.
3. Зовнішній вигляд хворого - особа одутле, шкіра суха на дотик, бліда, можлива убога розеолезная висип на шкірі передньої черевної стінки і бічних поверхнях грудної клітини.
4. Зміни мови - сухий, набряклий, біля основи і в центрі обкладений густим біло-сірим нальотом, кінчик язика і краю чисті, червоні, з відбитками зубів.
5. Живіт роздутий, при пальпації в правої клубової області визначається бурчання, болючість і вкорочення перкуторного звуку (симптом Падалки).
6. Збільшено печінка і селезінка.
7. Схильність до відносної брадикардії виявляється у дітей старше 7 років.
8. Помірний лейкоцитоз або нормальна кількість лейкоцитів в перші 2-3 дні хвороби, на висоті захворювання - лейкопенія, нейтропенія зі зсувом формули вліво до юних і мієлоцитів, анеозінофілія, лімфоцитоз, підвищення ШОЕ.
9. У дітей першого року життя захворювання характеризується гострим початком з яскраво вираженими симптомами загальної інтоксикації, розеолезние висипання бувають і міокардит зустрічаються рідко. Кишкової кровотечі і перфорації кишечника практично не буває, часто бувають пневмонія, отит, пієліт.
1. Бактеріологічний метод. На висоті лихоманки проводиться посів 5-10 мл крові в жовчний (селенітовий) бульйон (50-100 мл) з метою виділення гемокультури. Досліджують також мокротиння, гній, ексудат черевної порожнини, цереброспінальну рідину (за спеціальними показаннями) випорожнення, сечу, зішкріб з розеол, пунктат кісткового мозку. Матеріал засівають на середовища збагачення або безпосередньо на щільні диференційно-діагностичні середовища. Посів крові, сечі, випорожнень, зіскрібка з розеол можна повторювати кожні 5-7 днів.
2. Серологічний метод. Досліджують парні сироватки з метою виявлення АТ і наростання їх титру в РА і РПГА роздільно з О-, Н-і Vi-діагностикумами.
Діагностичний титр у дітей раннього віку 1: 100, у дітей старшого віку 1: 200. Вирішальне значення має наростання титру антитіл в динаміці захворювання.
3. Для виявлення тіфопаратіфозних бактеріоносійство проводять дослідження жовчі і випорожнень (після дачі сольового проносного). Непрямим вказівкою на бактеріоносійство може служити також виявлення Vi-антитіл і більш тривале збереження їх підвищеного титру.
4. Експрес-діагностика черевного тифу і бактеріоносійство. З перших днів хвороби в фекаліях, сечі та інших субстратах виявляють антиген в реакціях (ІФА, РНА, ІФМ, ІРА) протягом декількох годин. Методи специфічні і високочутливі.
Черевний тиф в початковому періоді необхідно диференціювати з пневмонією, грипом, сальмонельоз, менінгококову інфекцію, септицемію, міліарний туберкульоз, ентеровірусної інфекцією, висипний тиф. В подальшому - з шигельоз, бруцельоз, туляремію, паратифи, інфекційний мононуклеоз, малярією.
Призначають строгий постільний режим до 10 дня нормальної температури тіла. Дієта - стіл № 2, що виключає гострі, хімічно дратівливі страви і грубу клітковину. Переклад на звичайну дієту дозволяється на 15-25 день нормалізації температури тіла.
Етіотропна терапіябрюшного тифу проводиться левоміцетином (всередину 4 рази на день з розрахунку 10 мг / кг маси у дітей раннього віку та 15-25 мг дітям дошкільного та шкільного віку). Застосовують також ампіцилін, гентаміцин, бактрим (бісептол). До препаратів вибору відносять фторхінолони.
Курс антибактеріальної терапії триває весь гострий період і до 7-10 дня нормальної температури тіла. Після закінчення антибіотикотерапії показані фізіологічні пробіотики (в своєму складі містять нормальну мікрофлору) з метою відновлення мікрофлори кишечника протягом 3-4 тижнів. В даний час високоефективним є мультикомпонентних пробиотик симбитер, який являє собою стабільний симбіоз 14 фізіологічних штамів біфідобактерій, лактобацил, лактококков і пропіоновокислих бактерій. Ці мікроорганізми мають статус GRAS, тобто є безпечними для здоров'я пацієнтів будь-якого віку. Це дозволяє використовувати пробіотики не тільки в лікувальних цілях, але і для профілактики мікроекологічних порушень, без небезпеки розвитку побічних реакцій. Симбітер характеризується високою антагоністичною активністю щодо широкого спектра патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів, вітаміносінтезірующей і полісахарідсінтезірующей здатністю, резистентністю до природних інгібіторів травного тракту. Природна резистентність бактерій мультипробіотиків до антибіотиків і нездатність передавати цю властивість іншим мікроорганізмам дозволяє його застосовувати в період антибактеріальної терапії.
Симбітер може застосовуватися в дозах: дітям після народження до 3-х років - по 1 дозі 1-2 рази на день курсом 10-20 днів, після 3-х років Симбітер концентрат застосовують по 1 дозі 1-2 рази на день курсом 10 20 днів. При глибоких порушеннях біоценозу курс може бути продовжений.
Патогенетичне леченіебрюшного тифу включає інфузійно-дезінтоксикаційну терапію, вітаміни, імуностимулятори та ін. При кишковій кровотечі призначають голод на 10-12 годин, холод, гемостатичну терапію (глюконат кальцію, дицинон, Е-АКК, гемотрансфузії); при перфорації кишечника - хірургічне лікування.
Заходи щодо хворих і контактних осіб прібрюшном тифі
Госпіталізація. Обов'язкова. Залишення хворого на дому допускається з дозволу епідеміолога.
Ізоляція контактних. Не проводиться. Встановлюється медичний нагляд протягом 21 дня з моменту госпіталізації хворого (щоденна термометрія, одноразове бактеріологічне дослідження випорожнень і дослідження крові в РПГА). Проводиться триразове фагірованіе. При виділенні збудника з випорожнень повторно досліджують випорожнення, а також сечу і жовч для з'ясування характеру носійства. При позитивному результаті РПГА (титр вище 1:40) проводять одноразове бакисследование випорожнення, сечі і жовчі.
Умови виписки. Клінічне одужання, але не раніше 14 дня після встановлення нормальної температури тіла (при лікуванні антибіотиками - не раніше 21-го дня), дворазового негативного результату бакисследования випорожнень і сечі (на 5, 10 день нормальної температури) і однократного бакисследования жовчі (на 12- 14-й день нормальної температури) дітям старше 12 років. Особи, які не отримували антибіотиків, виписуються не раніше 14-го дня нормальної температури.
Допуск в колектив. Реконвалесцентів черевного тифу допускають в колектив без додаткового обстеження.
Учні шкіл та шкіл-інтернатів допускаються в колектив, а в разі виявлення носійства усуваються від чергувань по харчоблоку і їдальні.
Дошкільнята-бактеріоносії в колектив не допускаються і направляються в стаціонар для обстеження і доліковування.
Диспансеризація. Всі діти, які перехворіли на черевний тиф, спостерігаються протягом 3 місяців. У 1-й місяць медичний огляд і термометрію проводять щотижня, на 2-3-му місяці - 1 раз в 2 тижні. При підвищенні температури або погіршенні стану проводиться бактеріологічне дослідження калу, сечі, крові. Якщо виникає рецидив - повторна госпіталізація.
Після закінчення 3-х місячного терміну диспансерного спостереження проводиться бактеріологічне дослідження калу, сечі і жовчі (дітям старше 12 років) і ставиться реакція Vi-аглютинації (реакція Відаля). На хворого заводиться і передається в СЕС карта інфекційного хворого, де він перебуває на обліку 2 роки.
Після закінчення цього терміну спостереження повторюються посіви і серологічне дослідження. При негативних результатах досліджень перехворіли знімаються з обліку в СЕС, при позитивному результаті проводять їх доліковування, усувають від чергувань по харчоблоку.
Бактеріоносії спостерігаються в КІЗе протягом 3-х місяців. При виявленні бактеріоносія серед дітей загальноосвітніх шкіл та шкіл-інтернатів їм дозволяється відвідування шкіл, але їх не допускають до участі в роботі, пов'язаної з приготуванням, транспортуванням і роздачею харчових продуктів і води.
При виявленні бактеріоносійство у дітей дошкільного віку їх не допускають до дитячих дошкільних установ і направляють на госпіталізацію для обстеження і лікування.
Специфічна профілактікабрюшного тіфапроводітся наступними препаратами:
1. Хімічна сорбированная брюшнотифозная моновакцина в дозі 1 мл вводиться за епідемічними показаннями дорослим і дітям з 15 років.
2. Черевнотифозна спиртова вакцина, збагачена Vi-антигеном, використовується для профілактики черевного тифу дорослим і дітям з 7 років.
3. Полівалентний черевнотифозний сухий бактеріофаг з кислотостійким покриттям застосовується за епідемічними показаннями в осередках черевного тифу дорослим і дітям старше 6 місяців.
Неспецифічна профілактика. Направлена на проведення общесанітарних заходів щодо поліпшення якості водопостачання, санітарної очистки населених місць, повсюдну каналізацію, боротьбу з мухами та ін.